68letý diabetický pacient byl urgentně přijat do naší nemocnice kvůli progresivním změnám vědomí, deset let poté, co podstoupil operaci OPCAB (LIMA-LAD Bypass) přes plnou sternotomii. Kraniální CT odhalilo hemoragickou metastázou podezřelou masu (8 × 15 × 12 mm) v pravém horním temporálním gyrusu na zadní stěně Sylvianovy fissury (obr. ). Neurochirurgie byla provedena mikrochirurgickou technikou. Desátý den po operaci pacient vyvinul sepse s kardiopulmonální dekompenzací a kardiorenálním syndromem vyžadujícím dialýzu. Transesofageální echokardiografie odhalila vysokou míru regurgitace mitrální chlopně s excentrickým prouděním (obr. a), vegetaci 10 × 12 × 12 mm přiléhající k segmentům zadních listů P2 a P3 (obr. b) a tricuspidální regurgitaci stupně II se systolickým refluxem do plicních žil (obr. c). Koronární angiografie odhalila patentní LIMA-LAD Bypass (obr. a), normální RCX (obr. ) a příslušnou nově vyvinutou 70% stenózu RCA v segmentu 2 (obr. c). Po získání podepsaného souhlasu byl pacient převeden na oddělení kardiochirurgie a podstoupil komplexní minimálně invazivní srdeční opravu 14. den po operaci neurochirurgie. Použila se standardní celková anestezie. Segment saphenózní žíly byl endoskopicky odebrán z levého stehna. CPB byla zahájena po endoskopické kanylaci pravé femorální tepny a žíly. K srdci bylo přistoupeno přes 6 cm kožní incizi nad pátým pravým mezižeberním prostorem od přední až střední axilární linie. Perikardium bylo podélně naříznuto 3 cm nad bránicovým nervem. Ventilátor byl umístěn do vzestupné aorty. Kamera pro video-asistovanou chirurgii a Chitwoodův svorník byly připraveny přes samostatné incize. Byla zavedena aortální křížová svorka a kardioplegická zástava. LIMA-LAD bypass nebyl vizualizován a zůstal otevřený po celou dobu procedury. Hyperkalemická srdeční zástava byla vyvolána studeným krystalickým kardioplegickým roztokem a byla udržována bez problémů po celou dobu procedury prováděné za mírné hypotermie (32 °C). Mitralní chlopeň byla vystavena a prohlédnuta přes levou atriální incizi. Byly odstraněny vegetace. Byly posouzeny dilatace prstence, endokarditická destrukce a flájer segmentu P3 a byly ošetřeny čtyřúhelníkovou resekcí P2-P3, klouzavou plastikou a prstencovou anuloplastikou (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, obr. a). Levé atrium bylo zavřeno po úspěšném vodním testu funkce chlopně. RCA byla vystavena a naříznuta na kruci (obr. b). Aorto-koronární bypass (obr. c) byl implantován během srdeční zástavy. Následovalo uvolnění aorty a po 185 minutách srdeční zástavy byla zahájena reperfuze. Byla použita epikardiální dočasná stimulace kardiostimulátorem. Vena cava inferior a superior byly sevřeny a byl proveden celkový bypass. Pravá atriotomie byla provedena na tlukoucím srdci na CPB během opětovného zahřátí v pravém atriu. Po přesné úpravě byla implantována 30 mm Cosgrove-Edwardsova kapela (obr. d). Atriotomie byla uzavřena ve dvou vrstvách a celkový bypass byl obnoven po 32 minutách. Přechod z mechanického oběhu podporovaného pumpou na spontánní srdeční činnost byl snadno dosažen s dostatečným průtokem krve pro udržení systémového oběhu, při minimální podpoře katecholaminem. Měření průtoku v RCA žilní obtokové větvi ukázalo 37 ml/min (obr. a). Transesofageální echokardiografie ukázala normální systolickou srdeční funkci a funkci atrioventrikulárního ventilu bez poruch pohybu stěny (obr. b, c). Heparin byl antagonizován. Centrální aortální ventilace a CPB kanyly byly odstraněny z třísla. Perikardium bylo zavřeno a dvě hrudní drenážní trubice byly umístěny do pravé pleury. Torakotomie a řezy v třísle byly uzavřeny ve vrstvách. Celková doba operace byla 331 minut. Po operaci pacient přišel do kontaktu s pozdější COVID-19 pozitivní testovanou sestrou na JIP a rutinní hrudní RTG vyšetření (obr. a) provedené 2. pooperační den (POD) vzbudilo podezření na infekci Covid-19. Bylo provedeno hrudní CT-sken (obr. b) a pacient byl izolován. Rutinní testování bylo provedeno během následujících 7 dnů. Byla diagnostikována plísňová pneumonie a 9. POD byla provedena tracheotomie, mobilizace a krmení bylo zahájeno 16. POD po srdeční operaci. Pacient byl převezen do rehabilitačního centra 27. POD a spontánně dýchal bez podpory ventilátoru. Úplné neurologické zotavení bylo dosaženo 29. POD.