51letá žena byla předána na oddělení ORL s dvoutýdenní historií bulky na pravé straně krku. Neměla žádnou historii změny hlasu nebo dysfagie. Je para 4 se všemi normálními vaginálními porody a v minulosti měla normální cervikální stěry. Její menstruace byla pravidelná a neměla žádné intermenstruální nebo poševní krvácení. Vykouřila asi 20–30 cigaret denně. Po dalším dotazování na klinice sdělila, že v posledních 3 měsících se u ní objevovala zvýšená letargie a že kvůli silným bolestem zad nebyla schopná chodit do práce. Pět let před současnou epizodou oznámila, že se necítí dobře, že výrazně zhubla a že má silné menstruace. Zjistilo se, že je anemická, a tak jí bylo podáno pět jednotek krve. Prošetřovala se kvůli možnému rakovině tlustého střeva, ale testy byly negativní. Byla doporučena na kliniku pro menstruační poruchy, ale dvakrát se na kliniku nedostavila. Při vyšetření bylo na obou stranách krku možné nahmatat několik cervikálních lymfatických uzlin. Ultrazvukové vyšetření krku odhalilo dvě velké supraklavikulární lymfatické uzliny s několika abnormálně vypadajícími lymfatickými uzlinami v pravé krční tepně. Rentgen hrudníku neprokázal žádné abnormality. Jemná aspirace lymfatických uzlin ukázala buňky dlaždicového karcinomu. Suspektní byl metastatický skvamózní karcinom neznámého primárního nádoru a byly provedeny vyšetření k nalezení možného primárního místa. Klinické vyšetření a endoskopie horního zažívacího traktu nepřinesly žádný zjevný primární nádor v nosohltanu, hrtanu a podhrtanu. Počítačová tomografie (CT) krku, hrudníku a břicha odhalila výraznou mediastinální a para-aortální lymfadenopatii, která naznačovala šíření známého karcinomu dlaždicových buněk. Byly nalezeny důkazy dilatace sběrného systému bilaterálně s dilatací proximálních močovodů, což naznačovalo překážku v pánvi. Provedli jsme vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie-CT (PET-CT), které ukázalo výrazně zvýšené vychytávání v pravých krčních lymfatických uzlinách, stejně jako v pravých paratracheálních, předních mediastinálních, dolních para-aortálních a bilaterálních ilických lymfatických uzlinách s obturátorovým uzlem vykazujícím fotopenií centrum. Kromě toho byla v pánvi nalezena ohnisková oblast se zvýšeným vychytáváním, což naznačuje lézi ve stěně konečníku nebo v pochvě (obrázky a). Vzhledem k histologii dlaždicového karcinomu PET vyšetření naznačovalo, že vychytávání v pánvi může představovat primární gynekologický problém spíše než druhou malignitu v konečníku. Vzhledem k distribuci onemocnění, která byla velmi neobvyklá pro cervikální karcinom, bylo doporučeno provést histologické vyšetření s diferenciální diagnózou lymfomu. Histologické vyšetření z jemné jehly aspirátu cervikálního lymfatického uzlu potvrdilo, že se jedná o karcinomové buňky dlaždicového původu. Naše pacientka byla poté předána gynekologicko-onkologickému týmu. Při vyšetření bylo zjištěno, že děloha je předkláněná, pohyblivá a objemná, což odpovídá velikosti přibližně 14 týdnů, bez hmatatelných adnexálních hmot. Její děložní čípek se jevil prostý jakýchkoliv změn a byl odebrán nátěr, který byl posouzen jako normální. Provedli jsme vyšetření pánve a břicha pomocí magnetické rezonance (MRI), které odhalilo vysoce abnormální cervix, difuzně infiltrovaný hmotou s intenzitou signálu T2 od střední až vysoké, která měřila přibližně 3 × 4 × 3,5 cm. Hmota zahrnovala endocervikální kanál a stromu s podezřením na časnou parametrickou invazi vpředu. Neexistovaly žádné přesvědčivé důkazy, které by naznačovaly postižení močového měchýře a konečník byl bez známek onemocnění. Bylo prokázáno několik malých intramurálních fibroidů v myometriu a submukózní fibroid v předním těle dělohy (obrázek). Objevila se rozsáhlá lymfadenopatie podél obou stěn pánve, v oblasti společného iliačního nervu a v paraortální oblasti, ale bez známek inguinální lymfadenopatie. Byla zaznamenána bilaterální hydronefróza. Nebyly nalezeny žádné kostní depozity. Závěrem lze říci, že MRI uvedla, že nález byl v souladu s cervikálním karcinomem s rozsáhlou lymfadenopatií a hydronefrózou, stádium FIGO 3b. Běžné krevní testy před vyšetřením v anestezii ukázaly, že je anemická s hladinou hemoglobinu 6 g/dl. Byla jí podána krev ve čtyřech jednotkách. Její jaterní testy a testy renálních funkcí byly normální a sérologie ukázala, že je negativní na HIV. Podstoupila vyšetření pod anestézií, cervikální biopsii a endocervikální a endometriální kyretáž. Vyšetření pod anestézií ukázalo, že děložní hrdlo je objemné s neporušeným povrchovým epitelem. Nepoužívala se žádná parametrická účast a konečník a močový měchýř byly volné. Hysteroskopie odhalila pedikulovaný fibroid na přední stěně dělohy. Byly provedeny velké biopsie přední a zadní části děložního hrdla, které odhalily špatně diferencovaný spinocelulární karcinom přední části děložního hrdla. Endokervikální kyretáže byly pozitivní na spinocelulární karcinom a endometriální kyretáže ukázaly proliferativní fázi endometria. S dojmem metastatického skvamózního buněčného karcinomu děložního hrdla byla zahájena paliativní chemoterapie karboplatinem a paklitaxelem. Na léčbu reagovala dobře, přičemž bylo zaznamenáno zmenšení uzlin na krku.