78letý muž navštívil autory nemocnice s stížnostmi na tlak v hrudi, kašel, vykašlávání, bolesti zad vpravo a otok dolních končetin trvající 2 měsíce; později mu byla diagnostikována rakovina plic ve stádiu IVB (cT4N3M1) s mozkovými metastázami (). Již 30 let trpěl hypertenzí, více než 20 let diabetem, 2 roky koronárním srdečním onemocněním a před 6 lety byl léčen chirurgicky na rakovinu tlustého střeva; hypertenze a diabetes byly dobře kontrolovány léky a nedošlo k opakovaným infekčním komplikacím. Byl bývalým kuřákem s 30 krabičkami za rok. Skóre podílu nádorových buněk (TPS) pro barvení PD-L1 bylo 40 %. Pacient obdržel jeden cyklus pembrolizumabu (200 mg, 1. den) a albumin-vázaného paklitaxelu (nab-paklitaxelu, 100 mg/m2, 1. a 8. den), po kterém následovalo ozařování mozkových nádorů kybernetickým nožem (30 Gy/2F). Pacient byl hospitalizován na kardiologickém oddělení po prvním cyklu léčby kvůli dušnosti a edému dolních končetin a byla mu diagnostikována srdeční nedostatečnost (stupeň 2). Provedlo se elektrokardiogram (EKG) a echokardiografie; EKG vykazovalo sinusový rytmus se změnami STT podobnými jako před chemimunoterapií a echokardiografie naznačovala zvětšení levé síně, systolickou dysfunkci levé komory a žádný pokles ejekční frakce levé komory (EF LK 52 %). Vyhodnocení séra pacienta během tohoto období ukázalo, že hlavním abnormálním faktorem byl NT-ProBNP (3 840 pg/ml a osmkrát vyšší), ale TNI byl jen mírně zvýšený (63,6 ng/l), CK-MB byl 2 ng/ml (v normálním rozmezí) a LDH byla 383 U/l (mírně zvýšená). Faktory rychle poklesly a symptomy byly po lékařské léčbě zmírněny. Vzhledem k nesnášenlivosti chemimunoterapie pacienta, potenciální kardiotoxicitě nab-paklitaxelu a situaci pacienta byla intravenózní chemoterapie zastavena a nahrazena kapslemi s hydrochloridem alotinib (12 mg 1. až 14. den) v kombinaci s pembrolizumabem (200 mg). Čtyřicet čtyři dny po prvním podání a dvou cyklech léčby pembrolizumabem byla neutropenie stupně 4 kategorizována podle běžných terminologických kritérií pro nežádoucí účinky (CTCAE 5.0) (). Kompletní krevní obraz vypadal následovně: bílých krvinek: 500/μl, neutrofilů: 0/μl, Hb: 10,7 g/dl a destiček: 19,7 × 104/μl (). Nádor postupoval po léčbě pembrolizumabem podle hodnocení zobrazovacími metodami (). Pacient byl hospitalizován a léčen kontinuální injekcí rekombinantního lidského granulocytového stimulujícího faktoru (rhG-CSF, 300 mg, dvakrát denně) po dobu 11 dnů; neutropenie se však nadále zhoršovala a časový rámec pro absolutní neutrofilní počet (ANC) při podávání pembrolizumabu je znázorněn (). Po 11 dnech kontinuální léčby rhG-CSF bez jakéhokoli zlepšení byla provedena aspirace kostní dřeně. Padesát osm dní po první aplikaci pembrolizumabu a po 11 dnech léčby rhG-CSF vykazoval kompletní krevní obraz následující hodnoty: bílých krvinek: 460/μl, neutrofilů: 0/μl, Hb: 9,9 g/dl a krevních destiček: 310 × 103/μl (). Měl také hypoproteinémii (ALB 24,9 g/ml), jaterní funkce byly normální (aspartátová aminotransferáza (AST): 36 U/L, alanátová aminotransferáza (ALT): 28 U/L a alkalická fosfatáza (ALP): 64 U/L, laktátová dehydrogenáza (LDH, 127 U/L) a procalcitonin (PCT, 0,35) byly normální. Renální funkce byly mírně abnormální s hladinou kreatininu 149,9 μmol/L a glomerulární filtrací 37,9 ml/min. Parametry koagulačního systému byly normální, ale stav neutropenie trval, sputa byla pozitivní na Staphylococcus haemolyticus a fungální GM test byl pozitivní. Neexistovaly žádné důkazy o infekci HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV nebo HPV. Vitální znaky pacienta byly normální a pacient neměl horečku. Fyzikální vyšetření ukázalo otok dolních končetin. Pacient pokračoval v užívání antihypertenziv, antidiabetik a antihyperlipidemik (levamlodipin, tablety valsartanu sodné soli sacubitril, dapagliflozin, aspirin, klopidogrel a atorvastatin) souběžně s protinádorovou léčbou. Smazaná kostní dřeň ukázala, že neutrofily jsou vzácné a biopsie ukázala, že megakaryocyty lze snadno vidět a že neexistuje důkaz myelodysplasie. Infiltrace kostní dřeně zhoubným nádorem nebyla přítomna (,). Detekce autoimunitního onemocnění ukázala, že anti-nukleární protilátka (ANA) byla pozitivní s titrem 1:100; ostatní položky byly normální. Po 14 dnech léčby G-CSF neutrofily pacientky nevykazovaly zlepšení a myeloidní metastázy byly vyloučeny pomocí nátěru kostní dřeně; pacientka byla považována za neutropenii související s ICI. 59. den po první aplikaci pembrolizumabu byl léčen intravenózně methylprednisolonu sodným sukcinátem (MPS; 80 mg/den po dobu 5 dnů), který měl velmi pomalý účinek. Dávka byla poté změněna na 200 mg/den po dobu 3 dnů a 100 mg/den po dobu 3 dnů, následovaná perorálním prednisolonu (PSL; 50 mg/den, rozlomená na polovinu každé 3 dny). Současně byl léčen rhG-CSF, antibiotiky a antimykotiky. Po 69 dnech od první aplikace pembrolizumabu se počet neutrofilů vrátil k normálu (leukocyty: 7 680/μl, neutrofily: 6 940/μl, Hb: 10,7 g/dl a krevní destičky: 13×104/μl). Vyvinul se však těžký mozkový infarkt, který rychle postupoval, a proto byl převezen na neurologické oddělení a zemřel kvůli neurologickým problémům.