71letá žena se dostavila s úbytkem hmotnosti o 8 kg za několik měsíců, ztrátou chuti k jídlu a edémem dolních končetin trvajícím několik týdnů. Zlepšený počítačový tomografický (CT) snímek odhalil 94mm pravou renální masu s objemným trombem v IVC až do spojení IVC a pravého atria, maximální průměr trombu 37 mm, několik plicních uzlin a para-aortální adenopatii (obr. a). Transthorakální echokardiogram neodhalil žádný nádor v pravém atriu. Kostní sken neodhalil žádné metastázy. Biopsie renální masy ukázala převážně nekrotické tkáně s oblastí čistě buněčného RCC (ccRCC) (obr. a). Imunohistochemická analýza odhalila, že PD-L1 nebyl vyjádřen na nádorových buňkách (obr. b). Pacientka nebyla vhodná pro radikální operaci, protože její výkonnostní stav podle Karnofského (KPS) byl 40. Systémová imunoterapie byla podána pro metastatický RCC na základě špatné rizikové klasifikace podle Mezinárodní databáze metastatického RCC (IMDC), včetně KPS < 80 %, diagnózy až léčebného intervalu < 1 rok, anémie a hyperkalcemie. Po 2 cyklech terapie nivolumabem a ipilimumabem CT odhalil, že primární nádor byl stabilní o průměru 94 mm a plicní uzliny byly nezjistitelné s výjimkou jedné v pravém dolním laloku, ale trombu v nádoru bylo rozšířeno až do pravého atria. Terapie nivolumabem a ipilimumabem byla změněna na monoterapii pazopanibem z důvodu progrese onemocnění (obr. b). Pacientka zaznamenala výrazné zlepšení výkonnostního stavu podle Karnofského na 70 a ústup edému dolních končetin a ztráty chuti k jídlu. Následné CT vyšetření 4 měsíce po léčbě odhalilo, že renální hmotnost se zmenšila na 84 mm v průměru a všechny plicní uzliny byly nezjistitelné. Trombus v pravém atriu byl také nezjistitelný, ale špička trombu zůstala na úrovni 3. Průměr IVC u ostia renální žíly byl 15,6 mm. Kompletní okludace IVC nebyla pozorována (obr. c,). Prošla pravou nefrektomií a trombolýzou IVC po 2 cyklech léčby nivolumabem a ipilimumabem a 5 měsících léčby pazopanibem. Chirurgická metoda je popsána níže. Kardiolog zajistil pravou horní paži žíly a pravou femorální žílu, aby se připravil na mimotělní oběh. Byl proveden střední řez ke xiphoidnímu výběžku a také chevronový řez. Byla vystavena pravá ledvina a IVC. Oblast kolem ledviny a IVC měla silné adheze. Pravá renální arterie byla ligována na aortocaval. Byl potvrzen trombus mezi bifurkací společné ilické žíly a bránicí echografickým zobrazením, ale nebyl pozorován žádný trombus v pravém atriu. Chirurg zajistil hepatickou triádu. Dále byl proveden řez v epikardiu a IVC byla zajištěna nad bránicí. Vzhledem k tomu, že nebyl pozorován žádný pokles krevního tlaku, když byla IVC sevřena nad bránicí, bylo rozhodnuto provést nefrektomii bez použití mimotělního oběhu. Hepatická triáda byla zajištěna pomocí Pringleho svorky a IVC (nad bránicí a na bifurkaci společné ilické žíly) byla zajištěna. Vaskulární stěna byla naříznuta na bifurkaci renální žíly a IVC, aby se zajistil trombus. Trombus byl manuálně odstraněn ze stěny IVC. Byly však odhaleny silné adheze mezi trombem a stěnou IVC. IVC byla resekovatelná zpod jaterní žíly až po bifurkaci IVC. Bohužel, špička trombu nemohla být odstraněna. Vzhledem k tomu, že špička trombu byla makroskopicky pevná nekrotické tkáně, nebyla provedena žádná další excize. Operační doba byla 9 hodin a objem krvácení byl 3000 ml. Nepřítomnost chirurgických komplikací. CT a transtorakální echokardiogram 1 týden po operaci neprokázaly žádné metastatické nálezy a pouze hmotnost uvnitř IVC poblíž pravého atria. Léčba RCC po operaci nebyla provedena, protože jsme zjistili, že hmotnost nemá žádné životaschopné buňky na základě patologických nálezů. Rok po operaci se hmotnost nezměnila a nebyly pozorovány žádné metastatické léze. Konečně byla stanovena patologická diagnóza ccRCC (7,5 cm, Mezinárodní společnost urologických patologů [ISUP] stupeň 3). Makroskopické nálezy ukázaly světle žlutohnědou barvu v okrajové oblasti a rozsáhlou nekrózu ve vnitřních červených a žlutých oblastech (obr. a). Histologicky byly na okraji léze pozorovány nádorové buňky s jasnou cytoplasmou a kulatými jádry. Podíl zbytkového nádoru v primárním nádoru byl 10–20 % (obr. b, c). Nádorová trombotická tkáň byla nekrotická a nahrazena hemocidrin-fagocytární populací makrofágů. Nebyly pozorovány žádné životaschopné buňky. V stěně IVC nebyl nalezen žádný nádor. Imunohistochemická analýza odhalila, že PD-L1 byl vyjádřen na lymfocitech a makrofázích infiltrujících nádor, ale nikoliv na nádorových buňkách samotných (obr. d).