38letý muž, který neměl v anamnéze žádné onemocnění, byl přijat na oddělení infekčních nemocí kvůli opakované horečce, bolesti hlavy a roztroušeným vyrážkám na končetinách. Horečka přetrvávala 13 dní před návštěvou nemocnice, nejvyšší teplota v podpaží byla 38,5 °C a doprovázela ji únava a bolest hlavy. Rutinní krevní vyšetření v naší nemocnici naznačilo, že horečka byla způsobena infekcí, a byl mu podán týdenní léčba ceftriaxonem. Horečka se však nerozřešila a na končetinách byly před 7 dny vidět roztroušené červené vyrážky. Vyrážky ustoupily po podání antialergických léků. Bolest hlavy se zhoršila 1 den po léčbě a doprovázela ji pomalá odezva, proto byl přijat. Byl zdravý a neměl v anamnéze špatné návyky, jako je zneužívání drog, mnoho sexuálních partnerů a homosexuální praktiky. Pacientovy životní funkce byly následující: 125/78 mmHg krevní tlak v brachiální tepně, 38 °C teplota v podpaží, 84 bpm srdeční tep a 22 bpm dechová frekvence. Pacient navíc vykazoval vědomí, pomalou reakci, negativní odpor v krku, faryngeální hyperémii, žádný otok mandlí a žádné srdeční, plicní nebo břišní abnormality. Měl však několik roztroušených vyrážek na končetinách, bez známek povrchového otoku lymfatických uzlin, normální sílu svalů v končetinách a negativní signály v místě nervových zakončení. Rutinní krevní vyšetření provedené jeden den před přijetím odhalilo celkový počet bílých krvinek 10,89 × 10^9/L, 37,6 % neutrofilů, 6,22 × 10^9/L lymfocytů a hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) a procento procento procento procento procento procento procento procento procento procento procento procestní lymfocytů 0,93 mg/l a 0,13 ng/mL. Výsledky z analýzy jaterních funkcí odhalily alaninaminotransferázu (ALT) 148 U/L a aspartát aminotransferázu (AST) 106 U/L. Test antigen/protilátka na virus lidské imunodeficience byl negativní, zatímco CT hrudníku neprokázal žádné abnormality. Po hospitalizaci rutinní krevní testy odhalily celkový počet bílých krvinek 10,84 × 10^9/l, snížený podíl neutrofilů (35,4 %), zvýšený podíl lymfocytů (57,2 %), počet lymfocytů 6,20 × 10^9/l, počet monocytů 0,69 × 10^9/l, CRP 1,54 mg/l a PCT 0,1 ng/ml (). Analýza krevních plynů ukázala normální výsledky, ale test jaterních funkcí odhalil hladiny ALT a AST 92,4 a 50,3 U/l. Zkoumání protilátek proti HCMV a EBV ukázalo pozitivní a negativní IgG a IgM, ale žádnou DNA HCMV nebo EBV. Lumbální punkce odhalila tlak mozkomíšního moku 110 mmH2O, zatímco výsledky z rutinních testů mozkomíšního moku byly negativní na okultní krev, světle žlutý, transparentní, Panův test 4+, počet buněk 380/ul, neutrální 1 %, lymfoidní 99 %. Navíc se zvýšila laktátdehydrogenáza (161 U/l), hladina glukózy klesla (2,0 mmol/l), hladina chloridu klesla (117,8 mmol/l) a hladina bílkovin byla >6000 mg/l. Současně měl normální hladiny elektrolytů a glukózy v krvi a výsledek rozboru mozkomíšního moku na kryptokok byl negativní. Aktivita adenosin deaminázy v mozkomíšním moku byla 6,1 U/l a elektroencefalogram (EEG) byl normální. Skenování mozku pomocí MRI+DWI neprokázalo žádné zjevné abnormality. Podobně Color Doppler ultrazvuk neprokázal žádné abnormality v lymfatických uzlinách na krku, v podpaží nebo na obou stranách třísel. Color Doppler ultrazvuk jater, pankreatu a sleziny neprokázal žádné zjevné abnormality. Druhý den hospitalizace jsme shromáždili 3 ml jeho mozkomíšního moku a poslali jej do lékařské laboratoře Hangzhou Jieyi (Hangzhou, Čína) na metagenomické sekvenování nové generace. Čtvrtý den zpráva mNGS potvrdila přítomnost 12 sekvencí viru lidské imunodeficience typu 1 (HIV-1) (), ale nebyly zjištěny žádné jiné patogenní mikroorganismy (včetně bakterií, virů, mykobakterií, plísní a parazitů). Třetí den byly negativní krevní tuberkulóza T-SPOT. TB) a testy antigenů kryptococcální kapsle v mozkomíšním moku. Pátý den analýza DNA mycobacterium tuberculosis z mozkomíšního moku odhalila negativní výsledky, bez důkazů bakteriálního růstu v mozkomíšním moku nebo krevních kulturách. Lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku byly provedeny 6., 9. a 18. den. Výsledky ukázaly postupné snižování počtu buněk s jádrem, zatímco hladiny cukru, chloridů a bílkovin se postupně vrátily k normálu (). Kromě toho byly vzorky mozkomíšního moku negativní na přítomnost kryptokoka. 6. den bylo odebráno 2 ml mozkomíšního moku a bylo analyzováno na přítomnost HIV RNA qPCR 910 kopií/ml a krevní HIV RNA qPCR 1,37×10^5 kopií/ml (). Testy antigenu/protilátky HIV provedené mezi 5. a 10. dnem opět ukázaly negativní výsledky (čtvrtá generace), zatímco 17. den byl pozitivní. 18. den byl proveden test Western blot (gp120, gp160, gp41, P24), který potvrdil přítomnost HIV v krvi (). 6. den odhalil počet CD4+ a CD8+ buněk 447 a 600/ul. 10. den se tyto počty snížily, což bylo prokázáno počtem CD4+ buněk 293/ul a počtem CD8+ buněk 517/ul. Druhý den hospitalizace byla na základě příslušných výsledků krevních a mozkomíšních vyšetření stanovena diagnóza tuberkulózní meningitidy. Pacientovi byly následně podány čtyři diagnostické antituberkulózní léčivé přípravky: isoniazid, rifampicin, moxifloxacin a linezolid. Pacientovi byla dále podána intravenózní injekce protizánětlivého dexamethasonu a symptomatická léčba, která zahrnovala glycyrrhizin pro ochranu jater. Šestý den byly všechny antituberkulózní léčivé přípravky a jehly na dexamethason staženy, s výjimkou glycyrrhizinu (pro ochranu jater) a přiměřené rehydratace. Druhý den hospitalizace se teplota těla pacienta postupně snižovala, než se vrátila k normálu. Bolest hlavy a stav se zlepšily a pacient byl 18. den převeden na ambulantní léčbu antiretrovirovou terapií (ART). Byla získána anamnéza týkající se předchozích chráněných aktivit análního sexu a stejného pohlaví 8 dní před nástupem příznaků.