70letá žena byla plánovaně operována pro totální tyroidektomii z důvodu prohloubeného intratorakálního strumu. Pacientka měla v anamnéze Hashimotovu tyreoiditidu. Růst štítné žlázy způsoboval v průběhu času dysfagii, mírnou až středně závažnou dušnost a paralýzu pravého hlasivkového provazce s mírnou dysfonií. Další významná anamnéza zahrnovala obezitu (index tělesné hmotnosti 43), arteriální hypertenzi, chronickou fibrilaci síní, fibrocystické mastopatie, karotidový aterom, hiátovou hernu a faryngoezofageální divertikulum. Předoperační nepřímá laryngoskopie provedená otolaryngologem poukázala na masivní bombé hypopharyngeální stěny vpravo a hypomobilní pravý hlasivkový provazec. Epiglotis byla edematózní a glottis nebylo možné identifikovat. Při fyzikálním vyšetření byl jazyk velký a byl stanoven Mallampatiho skóre 3. Nakonec počítačová tomografie odhalila: 1) externí intratorakální strumu vpravo s kraniální expanzí směrem k hrtanu a hltanu a axiální odchylkou průdušnice vpravo 2) paralýzu pravého hlasivkového provazce v paramediální poloze 3) odhad objemu štítné žlázy přibližně 110 ml (obrázek). Proto se očekávalo obtížné intubace. Vzhledem k přítomnosti velkého jazyka, ochrnutí pravé hlasivky a masivní bombě hypopharyngeální stěny byla plánována intubace nosní optickou vláknovou sondou. Vzhledem k tomu, že nosní intubace může být spojena s krvácením, zejména u pacientů s koagulačními poruchami, jako tomu bylo v tomto případě, byl použit NIM EMG® ETT s malým vnitřním průměrem. Vnější průměr NIM EMG® ETT je větší než odpovídající standardní trubice [10,2 mm pro 7,0 NIM EMG trubku oproti 9,5 mm pro standardní 7,0 polyvinylchloridovou trubku]. Probuzení optická intubace byla považována za vhodnou volbu vzhledem ke schopnosti pacienta spolupracovat, podle algoritmu obtížných dýchacích cest americké společnosti anesteziologů []. Po lokálním podání 2% lidokainu do nosní sliznice jsme provedli optickou bronchoskopii (PentaxR FB-15P, Pentax Corporation, Tokio, Japonsko) předmontovanou s vnitřním průměrem 6,0 mm NIM EMG® ETT přes nosní dutinu, zatímco pacient spontánně dýchal. Oxygenace byla získána pomocí obličejové masky se 100% kyslíkem. V důsledku toho byla oxygenace během procedury dostatečná. Intubace byla provedena při lehké sedaci. Pacient byl před medikací midazolamem (0,03 mg/kg), fentanylem (3 mcg/kg) a propofolem (1,5 mg/kg) na základě předpokládané tělesné hmotnosti. Před zavedením byla trubice namazána gelem lidokainu. Když byl hrot optického vlákna u hrtanu, dalším krokem bylo zavedení endotracheální trubice a bylo podáno další množství lidokainu přes pracovní kanál bronchoskopu do průdušnice. Byl získán pohled na hlasivky třídy 2, NIM EMG® ETT byl snadno zaveden a video komponent optického vlákna umožnil umístění trubice s potvrzením na obrazovce. Pro optimální elektromyografické nahrávání by měly být elektrody umístěny přesně mezi hlasivkami a kolmo k nim. Použití optického bronchoskopu umožnilo správnou vizualizaci hlasivek a tím i optimální umístění NIM EMG® ETT. Intubace trvala 20 minut. Anestezie byla udržována sevofluranem a fentanylem a pacient byl stabilní po celou dobu zákroku (240 minut). Hlavní krvácení z nosu nebylo zjištěno. Pacient byl ventilován s externím pozitivním koncovým výdechovým tlakem (PEEPe) 8 cmH2O, objemem nádechu 8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti a rychlostí dýchání 13 dechů/min. Ta byla zvolena tak, aby se udržela normokapnie. Na konci operace byl pacient převezen na jednotku intenzivní péče, protože bylo nutné provést extubaci v bezpečném prostředí. Pacientka byla extubována první den po operaci a neměla žádné komplikace.