57letý kavkazský pacient podstoupil v roce 1998 transplantaci jater kvůli alkoholické cirhóze a hepatocelulárnímu karcinomu. V roce 2006 byl diagnostikován difúzní velký B-buněčný lymfom (lymfoproliferativní onemocnění po transplantaci) a byl úspěšně léčen chemoterapií. V anamnéze pacienta byly také psychiatrické nemoci a posttraumatická epilepsie. Jeho udržovací imunosupresivní léčba zahrnovala takrolimus (minimální hladiny 5–6 μg/l) a prednison 5 mg qd. Od roku 2014 rutinní kontrolní vyšetření odhalila mírné intermitentní zvýšení transamináz, které bylo přisuzováno podezření na konzumaci alkoholu. V srpnu 2016 se pacientka dostavila s ascitem a laboratorními důkazy dysfunkce transplantátu (INR 1,3, albumin 34 g/l, celkový bilirubin 47 μmol/l, kreatin 99 μmol/l), bez jakýchkoli známek encefalopatie. Stupeň Child-Pugh a MELD skóre byly B9 a 14, v tomto pořadí. Transaminázy byly mírně zvýšené (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) a byly spojeny s určitým stupněm cholestázy (alkalická fosfatáza 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Infekce hepatitidou B a hepatitidou C, stejně jako cytomegalovirem byly vyloučeny pomocí PCR. Nedošlo k žádnému významnému zvýšení DNA viru Epstein-Barrové, která zůstala v obvyklém rozmezí pro pacientku (24 000 cp/ml). Serologie pro anti-HEV IgM a IgG byla pozitivní a stejně tak PCR pro HEV RNA v plazmě (7,0 log10 IU/ml). Analýza sekvence odhalila infekci králičím HEV (genotyp 3ra) []. Pozitivní HEV RNA byla nalezena retrospektivně ve vzorku séra z roku 2014, což potvrdilo diagnózu dekompenzované cirhózy transplantátu způsobené chronickou hepatitidou E. Takrolimus byl snížen na minimální hladiny kolem 2 μg/l, spolu s prednisonem 5 mg qd. Jelikož se hladina RNA HEV nesnížila, byl v září 2016 zaveden RBV s minimálními hladinami mezi 1129 a 3700 ng/ml. Při této léčbě se jaterní testy normalizovaly a došlo k úplnému vymizení ascitu. Hladina RNA HEV klesla, ale po 12–16 týdnech léčby RBV dosáhla maxima 3 log10 IU/ml (obrázek). SOF 400 mg qd byl tedy přidán na základě soucitu od února do července 2017, tj. celkem 24 týdnů. Krátce po zavedení SOF se RNA HEV stala nezjistitelnou v plazmě a zůstala tak po celou dobu kombinované terapie (obr. ). Minimální hladiny hlavního metabolitu SOF GS-331007 byly v očekávaném koncentračním rozmezí pro pacienty se středně závažným poškozením renálních funkcí (332–1966 ng/ml). RNA HEV ve stolici se stala negativní 2 měsíce po zavedení SOF, ale pozitivní výsledek byl pozorován 2–3 měsíce později, ke konci kombinované terapie. V červenci 2017 bylo SOF zastaveno. I přes udržování RBV to vedlo k opětovnému výskytu RNA HEV v plazmě a stolici. Po zastavení RBV na konci února 2018 zůstala virová zátěž HEV relativně nízká po dobu přibližně 3 měsíců (rozsah 3,7–4,8 log10 IU/ml), ale opět se zvýšila na 6,1 log10 IU/ml v červenci 2018. Proto byla léčba RBV obnovena v srpnu 2018, s pomalým poklesem RNA HEV v plazmě a stolici, které se staly nezjistitelné na konci listopadu 2018, tj. po více než 3 měsících (obr. ). Pacient je nyní v pořádku a stále je v době psaní této zprávy v lednu 2019 léčen RBV. Sekvenování polymerázové oblasti otevřeného čtecího rámce 1 ve vzorcích plazmy získaných před (srpen 2016) a po léčbě RBV (červenec 2018) odhalilo, jak se očekávalo u králičího HEV (genotyp 3ra), preexistující lysin v pozici aminokyseliny 1634, který přetrval po celé období sledování. Zajímavé je, že mezi ostatními pozorovanými změnami aminokyselin bylo zaznamenáno nahrazení asparaginu za lysin v pozici 1383 (K1382 N). Jak preexistující lysin v pozici 1634, tak nahrazený asparagin v pozici 1383 byly dříve identifikovány u pacientů s neúspěchem léčby RBV (viz přehled v odkazu []) SOF se jevil jako látka s určitým antivirovým účinkem při kombinované léčbě, což vedlo k negativnímu výsledku RNA HEV v plazmě. Nelze však dosáhnout trvalé virové clearance.