50letá Hanka se 1. listopadu 2020 dostavila na oddělení gastrointestinální chirurgie v První přidružené nemocnici Wannanské lékařské fakulty s 6měsíční historií opakovaných bolestí v pravém horním podbřišku. Bolesti břicha byly paroxysmální a doprovázely je nevolnost a zvracení. Neměla průjem, černé nebo krvavé stolice ani horečku nebo zimnici. Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna citlivost a bolest při stlačení v oblasti středního a horního podbřišku, žádné svalové napětí, žádná hmatatelná břišní hmotnost, žádné známky vředů v ústech nebo na vulvě, žádná perianální píštěl ani vyrážka na kloubech. Laboratorní vyšetření odhalilo normocytární anémii (hemoglobin 97 g/l), hypoproteinémii (albumin 29,6 g/l) a zvýšené hladiny zánětlivých markerů (C-reaktivní protein (CRP) 10,47 mg/l; sedimentace erytrocytů (ESR) 28 mm/h). Počet krevních destiček byl 305 × 109/l, což překračovalo horní hranici normálních hodnot. Byly získány pozitivní výsledky na okultní krvácení ve stolici, protilátky proti tuberkulóze, infekce tuberkulózou na základě počtu skvrnitých T-buněk (T-SPOT.TB test) a purifikovaný proteinový derivát z tuberkulinů. Nebyly pozorovány žádné zjevné abnormality v počtu bílých krvinek, krevní srážlivosti, rutinním laboratorním vyšetření před transfuzí krve, nádorových markerů a sputa s bacily kyselých lyzozomů. Vzhledem k normocytární anémii pacientky a bolesti v pravém horním kvadrantu břicha bylo nejprve provedeno rozšířené počítačové tomografie (CT) celého břicha. Výsledky ukázaly zjevné zesílení a ztluštění slepého střeva a vzestupného tračníku s četnými zvětšenými lymfatickými uzlinami, což zvýšilo pravděpodobnost rakoviny. Kolonoskopie následně ukázala rozsáhlý obvodový vřed, který pronikl do střeva od proximálního vzestupného tračníku až po ileocekální oblast, a střevní dutina byla příliš úzká na průchod endoskopu (obr. A,). Patologické vyšetření ukázalo akutní a chronický zánět sliznice s kryptovými abscesy, zánětlivým výpotkem, nekrózou a granulovaným tkání, ale žádný granulomatózní zánět (obr. C,). Vzhledem k mechanické obstrukci sekundární k strikturu z ileocekálního vředu byla část střeva v pravém kvadrantu břicha rozšířena s akumulací plynu a tekutiny. Po selhání konzervativní léčby (půst, gastrointestinální dekomprese a antiinfekční látky) pacientka nakonec podstoupila radikální resekci pravého tračníku 4. listopadu 2020. Pooperační patologické vyšetření odhalilo 7,0 × 4,0 cm ileocekální vřed. Periintestinální stěna byla infiltrována četnými akutními a chronickými zánětlivými buňkami a obsahovala lymfatické folikuly. Jak periileální, tak perikolární lymfatické uzliny vykazovaly reaktivní hyperplázii. 10. prosince 2020 (1 měsíc po operaci) byl pacient znovu přijat do nemocnice kvůli bolesti břicha. CT břicha odhalilo střevní obstrukci a výpotek v pánvi. Po symptomatické léčbě sestávající z hladovění, rehydratace tekutinami a protiinfekční léčby byl pacient propuštěn s lepšími příznaky. Šest měsíců poté se pacientka dostavila na oddělení gastroenterologie kvůli 5denní anamnéze distenze v pravém horním kvadrantu břicha. Fyzikální vyšetření neprokázalo žádnou břišní citlivost nebo bolest po návratu, žádnou hmatatelnou břišní masu, žádnou bulvární konjunktivální kongesci, žádné orální nebo vulvární vředy, žádnou perianální píštěl a žádné kožní vyrážky nebo jiné abnormality. Obyčejný CT snímek ukázal nepravidelné zesílení střevní stěny v operační oblasti, které se zdálo být lokálně spojeno s sestupnou částí duodena. Laboratorní vyšetření odhalilo normocytovou anémii (hemoglobin 100 g/l), hypoproteinémii (albumin 33,7 g/l), zvýšené hladiny zánětlivých markerů (CRP 13,77 mg/l; ESR 50 mm/h) a vysoký počet krevních destiček 320 × 109/l. Protilátky proti tuberkulóze, T-SPOT.TB test a purifikovaný proteinový derivát tuberkulózy byly pozitivní. Negativní výsledky byly získány na sputumovém nátěru s bacily odolnými vůči kyselině, testu na okultní krev ve stolici, krevním koagulačním profilu, měření nádorových markerů, měření autoprotilátek a měření antineutrofilních cytoplazmatických protilátek. Zlepšená CT břicha ukázala malé množství exudátu v tukovém prostoru kolem anastomózy a mnohočetné lymfatické uzliny, stejně jako nerovnoměrné zesílení a otok stěny žaludečního pyloru (Obr. A). Kolonoskopie ukázala zjevné zúžení anastomózy s obrovským hlubokým vředem, který nemohl být pro endoskop prošel; žádné abnormality nebyly nalezeny v zbývající části střevního traktu (Obr. B). Patologické vyšetření ukázalo akutní a chronický zánět sliznice anastomózy, zánětlivou exudaci, nekrózu a granulaci. Kromě toho kolonoskopie ukázala 3,0 × 4,0 cm velký vřed na křižovatce sestupného bulbu. Vřed byl pokryt žlutým povlakem a vytvořila se sinusová cesta (Obr. C). Navíc celková gastrointestinální CT angiografie ukázala významné zesílení stěn střev poblíž příčného tračníku, které vytvořilo sinusovou cestu na křižovatce antrum a duodenum o délce asi 1,3 cm a šířce asi 0,2 cm (Obr. E). Další šetření anamnézy pacientky ukázalo, že před 3 roky měla opakované orální vředy a před 5 lety opakované záněty očí. Od té doby se u ní tyto problémy nevyskytly. Na základě výše uvedených výsledků byly vzorky pravé poloviny tlustého střeva odebrané 6 měsíců předtím zaslány do nemocnice Run Run Shaw, která je přidružena k univerzitě Zhejiang, k posouzení. Patologické vyšetření odhalilo vaskulitidu v podmukoze a podseróze a pacientce byla diagnostikována BD (Obr. F). Proto jsme nakonec diagnostikovali BD podle mezinárodních kritérií pro Behçetovu nemoc (ICBD) []. Pacient byl léčen methylprednisolonem (40 mg) a isoniazidem (0,4 g) čtyřikrát denně po dobu 3 týdnů, následovalo snižování dávky prednisonu a adalimumabu 2 týdny jednou za 6 měsíců. Výsledkem bylo vyřešení břišního otoku pacienta a také přírůstek hmotnosti. Opakovaná gastroenteroskopie odhalila, že se střevní vřed výrazně zlepšil (obr. G-I). Opakovaná laboratorní vyšetření po 6 měsících léčby ukázala následující: hemoglobin 132 g/l; počet krevních destiček 253 × 109/l; albumin 44,3 g/l; CRP 0,88 mg/l; a ESR 4,7 mm/h.