69letý pacient se středem pozornosti v polovině září 2018, s oligoartikulární bolestí kloubů, která se během 3 týdnů zhoršila a postihla pravé koleno, stejně jako pravý loket a pravé rameno. Symptomy byly spojeny s ranní ztuhlostí trvající 30 minut, stejně jako s noční bolestí. Neměl žádnou anamnézu traumatu, infekce horních cest dýchacích nebo nedávné cesty do zahraničí. Neměl žádné zkušenosti s rizikovým sexuálním chováním, ani si nevzpomněl na žádné kousnutí klíštětem nebo setkání se zvířaty. Jeho anamnéza je relevantní pro kožní psoriázu, diabetes mellitus 2. typu a non-Hodgkinův lymfom v remisi od roku 2012 po autograft hematopoetických kmenových buněk. Při vyšetření pacient neměl horečku. Jeho pravé koleno vykazovalo spontánní flekturu s efuzí, která byla patrná z pozitivního Flotova a Glaçonova příznaku. Pohyblivost levého i pravého ramena byla omezená. Levý předprsní Port-a-cath nevykazoval žádné známky zarudnutí nebo otoku. Zbytek fyzikálního vyšetření na pohotovosti byl bez pozoruhodností. Počáteční biologické vyšetření ukázalo zvýšené hladiny CRP 299 mg/dL s mírnou leukocytózou. Chemické složení séra a koagulační panel byly bez pozoruhodností. Při přijetí byly odebrány také krevní kultury, a to i přes to, že se neprojevily žádné známky hyperpyrexie. Artroskopická drenáž pravého kolena byla provedena na základě podezření na septický gonartritidu. Biochemická analýza synoviální tekutiny odhalila 50 000 elementů s 64% neutrofilů, bez krystalů. Pacientovi byl poté nasazen empirický antimikrobiální režim sestávající z amoxicillin-clavulanate. Kultury kloubní tekutiny a krve zůstaly sterilní po 14 dnech. V následujících dnech se stav pacientky zhoršoval, s horečkou a následným mnohonásobným otoky kloubů zahrnujícími metakarpofalangeální klouby obou rukou, proximální interfalangeální klouby prstů a pravý loket. Fyzikální vyšetření ukázalo známky pravostranného srdečního selhání s novým proto-systolickým šelestem o intenzitě 3/6, který byl nejvýraznější v pravém druhém parasternálním mezižebrovém prostoru. V předtibiálních oblastech byl přítomen bilaterální pitting edém. Vyšetření končetin neodhalilo žádné známky distální embolizace nebo podkožních uzlin. Neurologické vyšetření bylo normální. Biologické studie ve 2. týdnu ukázaly zhoršení zánětlivých biomarkerů s hladinou CRP 340 mg/dL, rychlostí sedimentace erytrocytů 90 mm/h, stejně jako normocytární hypochromní anémii a trombocytózu. Zbytek panelu vykazoval hyperferritinemii, pozitivní revmatoidní faktor, stejně jako zvýšené jaterní enzymy. Protilátky anti-CCP byly negativní. Ultrazvuk malých kloubů odhalil různé stupně synovitidy v tarzálních, zápěstních i loketních kloubech. 16 × 9 mm mobilní vegetace zadní chlopně mitrální chlopně, vyčnívající do levé komory bez známek selhání levé komory, septálního abscesu nebo regurgitace mitrální chlopně, byla vizualizována transtorakální echokardiografií (obr. ). Rozsáhlá vyšetření na endokarditidu pomocí vícenásobných hemokultur, optických fundoskopií, zobrazování mozku pomocí CT a MRI, sérologií na Coxiella burnetti, Brucella spp, Bartonella spp a Tropheryma whipplei a panelu antinukleárních protilátek s dávkou anti-fosfolipidových protilátek byla negativní. Hledání zdroje endokarditidy v ústní dutině bylo provedeno klinicky i pomocí ortopantomogramu. Po důkladném vyšetření nebyl žádný nalezen. Byl proveden cerviko-torako-abdomino-pelvický injekční CT, který vyloučil recidivu NHL. Eubakteriální PCR synoviální tekutiny odebrané z pravého kolena během přijetí na artroskopii byla provedena retrospektivně a vrátila pozitivní výsledek pro Mycoplasma salivarium. Transesofageální echokardiografie byla provedena o 48 hodin později a potvrdila přítomnost vegetace a odhalila minimální perikardiální výpotek. Intravenózní amoxicillin-clavulanát byl nahrazen intravenózním ceftriaxonem a perorálním doxycyklinem. Antibiotický režim byl poté dále omezen na moxifloxacin jako poslední možnost, poté co byl dlouhý QTc vyloučen 12ti-svodovým EKG. Obrázek ukazuje vývoj C-reaktivního proteinu (CRP) po zavedení specifické antimikrobiální cílené terapie. Celý antimikrobiální režim byl podáván po dobu 6 týdnů. Echokardiografie po 14 dnech antibiotické léčby ukázala téměř úplnou regresi vegetace. Dálková embolizace vzhledem k rychlé regresi vegetace byla vyloučena pomocí MRI mozku a PET-CT. Snímkování PET-CT odhalilo hypermetabolické ložisko na mitrální chlopni, což potvrdilo naši původní diagnostickou hypotézu infekční endokarditidy (obr. ). Pacient se zcela zotavil po dlouhé antibiotické léčbě. Dodnes vykazuje přetrvávající známky remise.