Předtím zdravý 86letý sundanský muž bez komorbidit byl přijat na všeobecné oddělení naší nemocnice s nesnesitelnou bolestí v pravém boku a koleni po předchozím pádu. Náš pacient vážil 65 kg a byl vysoký 165 cm. Při přijetí byl plně při vědomí a výsledky jeho radiologických vyšetření byly normální. Byly mu podány intravenózní analgetika a nervové blokády a pacient zůstal hospitalizován po dobu 12 dnů ošetřovatelské péče. 12. den se vyvinula indurace a zarudnutí místa intravenózního katetru, které rychle postoupilo do necrotického a pustulárního tkáňového formování během 12 hodin (obr. ). Byla odebrána kultura z rány a okamžitě byla zahájena intravenózní antibiotická terapie; nicméně stav pacienta se 14. den jeho hospitalizace zhoršil a stal se letargickým. Pacient byl přesunut na jednotku intenzivní péče s následujícími hemodynamickými parametry: krevní tlak 107/46 mmHg, střední arteriální tlak 66 mmHg, srdeční frekvence 88 tepů za minutu, dechová frekvence 21 dechů za minutu a saturace kyslíkem 100 % přes 5l nosní kanylu. Pacient zůstal afebrilní. Kompletní krevní vyšetření odhalilo hemoglobin 1,94 g/dl (referenční rozmezí 11,70–15,50 g/dl), hematokrit 32,35 % (referenční rozmezí 35,00–47,00 %), počet bílých krvinek 20 550/mm3 (referenční rozmezí 3600–11 000/mm3), počet krevních destiček 137 700/μl (referenční rozmezí 150 000–440 000/μl), C-reaktivní protein 199,90 mg/L (referenční rozmezí 0,00–3,00 mg/L) a procalcitonin 37,00 ng/ml (referenční rozmezí <0,5 ng/ml). Další zaznamenané hladiny byly alanín aminotransferáza 13 U/L (referenční rozmezí 0–55 U/L), aspartát transamináza 12 U/L (referenční rozmezí 5–34 U/L), močovina 126,0 mg/dl (referenční rozmezí <50 mg/dl), kreatinin 2,42 mg/dl (referenční rozmezí 0,5–1,1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (referenční rozmezí 135–145 mEq/L), K+ 6,2 mEq/L (referenční rozmezí 3,5–5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (referenční rozmezí 96–110 mEq/L) a náhodná hladina glukózy v krvi 114 mg/dl. Byla stanovena diagnóza nekrotizující fasciitidy se sepsí, akutního renálního poškození 2. stupně a hyperkalemie. Pacientovi byl podán intravenózně dvakrát denně 1 gram cefoperazonu a jednou denně 400 mg moxifloxacinu. Hyperkalemie byla léčena 25 jednotkami inzulinu a 100 ml 40% roztoku dextrózy po dobu 2 hodin. Pacientovi byl zaveden nazogastrický tubus a žaludek byl dekomprimován. Byl zaveden centrální žilní katétr a odebrány kultury z krve, moči a sputa. Stav pacienta se nicméně zhoršil. Přestal reagovat, měl dechovou frekvenci 38 dechů za minutu a výrazné používání pomocných svalů. Jeho saturace kyslíkem byla 88 % s 15litrovou maskou bez zpětného dýchání; jeho centrální žilní tlak (CVP) byl 5 mmHg; jeho krevní tlak byl 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); a měl elektrokardiografické čtení fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí a srdeční frekvencí 140-160 bpm. Analýza arteriálního krevního plynu odhalila respirační acidózu s pH 7,029, parciálním tlakem oxidu uhličitého (pCO2) 77,9 mmHg, parciálním tlakem kyslíku (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20,9 mEq/l, bazický přebytek −10 mEq/l a sérový laktát 3,3 mmol/l (referenční rozmezí <0,6–2,2 mmol/l). Pacientův krevní tlak nadále klesal a dosáhl 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), následovaly opakované epizody bradykardie od 140 bpm do 70 bpm navzdory podání 500 ml koloidu a 100 ml 20% albuminu. Proto byla zahájena léčba noradrenalinem v dávce 0,5 μg/kg/minutu a dobutaminem v dávce 10 μg/kg/minutu. V jednotce intenzivní péče pacient obdržel celkem 4644 ml tekutin s močovým výstupem 55 ml/h a tekutinovou bilancí +3540 ml/20 h. Pacient byl okamžitě převezen na jednotku intenzivní péče (JIP), kde byl intubován a mechanicky ventilován. Byl umístěn na režim adaptivní podpory ventilace s pozitivním koncovým expiračním tlakem 5 cmH2O a frakcí inspirovaného kyslíku 0,5. V tomto okamžiku jeho krevní tlak klesl na 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg) a jeho CVP byla 16 mmHg. Noradrenalin byl zvýšen na 0,8 μg/kg/minutu a dobutamin na 3 μg/kg/minutu, na což pacient reagoval. Jeho krevní tlak byl udržován na 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); jeho srdeční tep byl 110–120 bpm; a jeho CVP byla 12 mmHg. Dvě hodiny po intubaci analýza krevních plynů odhalila pH 7,28, pCO2 39,6 mmHg, pO2 112,5 mmHg, HCO3 − 19,1 mEq/l, bazický přebytek −6,9 mEq/l a hladina laktátu klesla na 2,27 mmol/l. Rentgen hrudníku odhalil nepravidelné infiltráty v dolních oblastech plic s kardiotorakálním poměrem 61 % (obr. ) a echokardiografie odhalila ejekční frakci 67 % bez abnormalit pohybu stěny komory. Byla podávána kontinuální analgezie a sedace infuzí morfia a midazolamu a pacientovy životní funkce se stabilizovaly. Opakované krevní testy odhalily nevýznamné změny s výjimkou zvýšení močoviny a kreatininu na 159,5 mg/dl a 2,74 mg/dl. Hladiny PCT u pacienta vystoupaly na 97,60 ng/ml a antibiotika byla nahrazena meropenemem 1 g každých 8 hodin, moxifloxacinem 400 mg jednou denně a 200 mg flukonazolem dvakrát denně. V té době pacient dostával 1000 kcal/500 ml parenterální výživy prostřednictvím intermitentních bolusových nasogastrických sond. Druhý den výsledky kultury rány odhalily růst Streptococcus pyogenes a meropenem byl změněn na 400 mg teikoplaninu denně spolu s moxifloxacinem na základě výsledků citlivosti na antibiotika. Kultury z pacientovy krve a moči neodhalily růst, zatímco kultura sputa odhalila růst Candida albicans a byl obnoven režim flukonazolu. Analýza krevních plynů pacienta se normalizovala s pH 7,38, pCO2 40,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3 − 16,6 mEq/l, bazický přebytek −3,9 mEq/l a sérový laktát 1,3 mmol/l. Jeho krevní tlak byl stabilní na 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); srdeční tep byl 100−120 bpm s fibrilací síní; a jeho CVP byla 12 mmHg. Byla podána intravenózní amiodaron v dávce 150 mg po dobu 10 minut, následovaná kontinuální infuzí 150 mg po dobu 12 hodin. Debridement rány a nekrotomie byly provedeny druhý den. Nicméně 1 hodinu po debridementu pacientův krevní tlak klesl na 50/30 mmHg (MAP 38) se srdečním tepem 100 bpm. Byl podán bolus 100 ml normálního fyziologického roztoku spolu s noradrenalinem 0,8 μg/kg/minutu a epinefrinem 8 μg/kg/minutu. Infuze amiodaronu byla zastavena. Pacientovy životní funkce postupně reagovaly a epinefrin byl pomalu snižován a poté po 2 hodinách zcela vysazen. Podávání udržovacích tekutin bylo prováděno rychlostí 40 ml/h normálního fyziologického roztoku s celkovým denním příjmem tekutin 3850 ml, diuréza 70 ml/h a denní bilance tekutin +1255 ml. Třetí den se stav pacienta dramaticky zlepšil; byl schopen reagovat na pokyny a jeho vitální funkce zůstaly v normálních mezích. Režim a nastavení ventilátoru zůstaly nezměněny a pacient aktivně dýchal s dobrou synchronizací ventilátoru. Kompletní krevní vyšetření odhalilo Hgb 9,9 g/dl (referenční rozmezí 11,70–15,50 g/dl), Hct 24,5 % (referenční rozmezí 35,00–47,00 %), WBC 24 190/mm3 (referenční rozmezí 3600–11 000/mm3) a hladinu PCT klesající na 83,46 ng/ml. Jeho koagulační profil odhalil Plt 149 000/μl (referenční rozmezí 150 000–440 000/μl) s protrombinovým časem (PT) 13,60 sekund, mezinárodním normalizovaným poměrem (INR) 1,15, aktivovaným parciálním tromboplastinem (aPTT) 55,40 sekund a D-dimerem 5,36 ng/ml. Jeho močovina mírně poklesla na 151,7 mg/dl (referenční rozmezí <50 mg/dl); jeho kreatin byl 1,84 mg/dl; a jeho sérový albumin byl 2,88 mg/dl (referenční rozmezí 3,5–5,3 mg/dl). Enterální výživa byla obnovena, protože nebyla zaznamenána žádná zbytková žaludeční tekutina a použitá udržovací tekutina byla normální fyziologický roztok 20 ml/h s noradrenalinem postupně snižovaným na 0,01 μg/kg/min. Celkový denní příjem tekutin byl 2 198 ml s diurézou 91 ml/h a tekutinovou bilancí −967 ml. Čtvrtý den byl vasopresorní infúze přerušen. Pacient zůstal afebrilní a reagoval; proto bylo zahájeno odstavení od mechanické ventilace. Jeho životní funkce zůstaly stabilní po celý proces odstavení, s krevním tlakem 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), srdeční frekvencí 85–90 bpm a CVP 9 mmHg. Jeho fyzikální vyšetření odhalilo jasné plicní zvuky potvrzené jasným hrudním rentgenem a výsledky jeho analýzy arteriálního krevního plynu byly v normálních mezích. Použitá udržovací tekutina byla normální fyziologický roztok 40 ml/h s celkovým denním přívodem tekutin 2610 ml, diuréza 100 ml/h a bilance tekutin −765 ml. Pátý den byl pacient extubován. Jeho životní funkce zůstaly stabilní 1 hodinu po extubaci s respiračním rytmem 18 dechů za minutu a CVP 10 mmHg a jeho analýza arteriálního krevního plynu ukázala pH 7,428, pCO2 26,4 mmHg, pO2 173,1 mmHg, HCO3 − −17,8 mEq/l a bazický přebytek −5,1 mEq/l. Opakované vyšetření krve ukázalo Hgb 10,28 g/dl, Hct 31 %, WBC 17 380/mm3 a Plt 114 000/μl. Další hodnoty byly PT 14,60 sekund, INR 1,24, aPTT 43,80 sekund a D-dimer 5,90. Hladina močoviny pacienta byla 130,9 mg/dl a hladina kreatininu 1,24 mg/dl. Nasogastrická sonda byla odstraněna a pacient začal s perorálním podáváním. Normální fyziologický roztok byl podáván v dávce 20 ml/h s celkovým denním příjmem tekutin 2562 ml, diuréza 148 ml/h a denní bilance tekutin −1998 ml (obrázek). Šestý den byl propuštěn na běžné oddělení. Podával se normální fyziologický roztok v dávce 20 ml/h s celkovým denním příjmem tekutin 1858 ml, diuréza 143 ml/h a denní bilance tekutin −2537 ml (tabulka). Byl vydán předpis na dokončení desetidenního intravenózního podávání moxifloxacinu a čtrnáctidenního intravenózního podávání teikoplaninu a po deseti dnech péče na běžném oddělení byl propuštěn domů bez jakýchkoliv negativních následků. Po celou dobu pobytu dostával náš pacient metoklopramid, inhibitory protonové pumpy a denně nebulizovaný salbutamol a mukolytická činidla. Podle potřeby bylo prováděno endotracheální odsávání pomocí zařízení s uzavřeným systémem. Dále byla prováděna profylaxe hluboké žilní trombózy pomocí kompresních punčoch a intermitentního pneumatického zařízení. O místo rány bylo pečováno pečlivě s každodenní výměnou obvazů a hojení značně pokročilo. Denní bilance tekutin byla vypočítána na základě příjmu tekutin, protože všechny tekutiny byly podávány intravenózně nebo nazogastrickou cestou a produkty metabolismu, které představovaly třetinu hodnoty nevnímatelné ztráty vody (325 ml/den). Výdej tekutin byl počítán jako tekutiny shromážděné z moči, drenáže rány, nazogastrické tekutiny a nevnímatelné ztráty vody, která byla vypočtena na 15 % tělesné hmotnosti v mililitrech (975 ml/den) (obrázek).