64letá běloška s anamnézou karcinomu dlaždicových buněk ve stádiu I v pravém středním plicním laloku, renální transplantace kvůli membranózní glomerulonefritidě, anamnéza předchozí VTE, hypertenze, chronická obstrukční plicní nemoc a chronické onemocnění ledvin ve stádiu IV se dostavila na pohotovost kvůli léčbě hluboké žilní trombózy. Pacientka byla poslána svým pulmonologem poté, co v ten den podstoupila venózní ultrazvukové vyšetření dolních končetin v ambulanci. Pacientka byla nedávno hospitalizována kvůli plicní infekci a dva týdny před tím byla propuštěna, během kterých byl její warfarin z nejasných důvodů vysazen. Její anamnéza karcinomu dlaždicových buněk ve stádiu I (T1a, N0) byla během této hospitalizace řešena jen minimálně. Pacientka neměla vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie, aby bylo možné posoudit stádium nádoru, téměř 10 měsíců. Navíc její poslední onkologická zpráva ze šesti měsíců před dvěma léčebnými cykly stereotaktické ablativní radioterapie ukázala stabilní počítačové tomografie (CT) hrudníku a doporučila CT sledování za šest měsíců. CT břicha, které bylo provedeno tři týdny před návštěvou pohotovosti, aby bylo možné posoudit močové onemocnění, však ukázalo nespecifickou 1,9 centimetrovou hypodensitu jater, která mohla být spojena s metastatickým onemocněním. V den jejího hodnocení ED se objevila otok dolní části pravé nohy bez zarudnutí a bolest pravé nohy způsobující potíže při chůzi. Popírala slabost nebo ztrátu citlivosti, dysfunkci močového měchýře nebo střev, bolest hlavy, horečku, bolest na hrudi, dušnost a všechny ostatní kontroly systémů. Pacientčiny základní životní funkce byly zcela normální, protože byla afebrilní (36,2 °C) se srdeční frekvencí 81 tepů za minutu, respirační frekvencí 16 dechů za minutu, krevním tlakem 136/82 mm Hg a saturací kyslíku 97 % na vzduchu v místnosti. Pacientčino fyzické vyšetření bylo pozoruhodné mírnou citlivostí v zadní části pravé horní, střední a dolní části nohy, s neporušeným distálním neurovaskulárním stavem. Nebyl žádný svrchní erytém nebo edém. Zbytek jejího fyzického vyšetření byl zcela normální, včetně neurologického vyšetření bez jakýchkoliv deficitů. Laboratorní vyšetření pacientky bylo pozoruhodné: hladina kreatininu 2,07 miligramů na decilitr (mg/dL) (normální rozmezí 0,57–1,00 mg/dL) a odhadovaná rychlost glomerulární filtrace 25 (normální rozmezí >58), zvýšený počet leukocytů 13,2 tisíc (K)/mikrolitr (μL) (normální rozmezí 3,4–10,8 K/ μL), počet krevních destiček 96 K/μL (normální rozmezí 150–379), protrombinový čas 13 sekund (normální rozmezí 9,1–12,0), mezinárodní normalizovaný poměr (INR) 1,26 (normální rozmezí 0,80–1,20) a parciální tromboplastinový čas 27,6 sekund (normální rozmezí 24,4–31,4). Její studie žilního dopplerovského zobrazování dolních končetin, které bylo přezkoumáno při příjezdu na pohotovost, prokázaly akutní hlubokou žilní okluzivní nemoc bilaterálních bércových žil a pravé společné stehenní žíly, kromě akutní povrchové okluzivní nemoci pravé větší safenózní žíly. Vzhledem k pacientově předchozí anamnéze VTE, předchozí transplantaci ledviny a současným nálezům bilaterální DVT byly konzultovány obě služby, tedy vaskulární chirurgie a transplantace; obě doporučily zahájení intravenózní infuze heparinu pro plnou antikoagulační léčbu. Byly zahájeny bolusové a infuzní dávky heparinu. Byl konzultován internista, který souhlasil s plánem terapeutické infuze heparinu a poznamenal, že pacientka bude nyní vyžadovat celoživotní antikoagulační léčbu vzhledem k tomu, že toto byla její druhá epizoda VTE. Byla konzultována hematologická/onkologická služba, která však pacientku v den přijetí nevyhodnotila. Pacientce bylo krátce po zahájení podávání heparinu provedeno nekontrastní CT hrudníku, aby bylo možné zhodnotit přetrvávající pneumonii. Toto vyšetření ukázalo zvětšenou jaterní lézi, která odpovídala metastatickému onemocnění a její průměr se za poslední tři týdny zvětšil z 1,9 cm na 2,4 cm. Šest hodin po přijetí se u pacientky objevila bolest hlavy. O dvě hodiny později se u ní vyvinula letargie a zmatenost, které během několika minut postoupily do stavu bezvědomí. Pacientka měla tachypnoe, anizokorii a vysoký krevní tlak až 200 mm Hg. Nemocniční lékař ukončil podávání heparinu, požádal o kód pro intubaci, objednal protamin a převedl pacientku na jednotku intenzivní péče. Byla provedena CT hlavy bez kontrastu, aby se posoudila podezření na intrakraniální krvácení (ICH). CT ukázalo velké krvácení v pravém parietálním/temporálním/okcipitálním laloku a pravý subdurální hematom doprovázený posunem o 1,8 cm vpravo-vlevo, hernie mozkového kmene a kontralaterální kompresi mozkového kmene ( a). Radiolog se nezabýval potenciální metastatickou etiologií jejího krvácení. Byla konzultována služba neurochirurgie a rodině pacienta byla nabídnuta kraniotomie, ale po poradě o pravděpodobné „špatné prognóze“ pacienta i po zákroku byla odmítnuta. Místo toho se rodina pacienta rozhodla pro opatření k zajištění pohodlí. Pacienta bylo později toho dne definitivně extubováno a krátce poté zemřel.