73letý muž podezřelý z rakoviny dolního žlučovodu byl přijat na naše oddělení k další léčbě. Pacient měl hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu (DM) a fibrilaci síní. Laboratorní nálezy odhalily zvýšení celkového a přímého bilirubinu a alkalické fosfatázy. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie a magnetická rezonance cholangiopankreatografie ukázaly stenózu dolního žlučovodu, což silně naznačovalo přítomnost cholangiokarcinomu (obr. ). Trojrozměrná počítačová tomografie (3DCT) ukázala společný nádor žlučovodu a úplnou oklúzií SMA s kolaterální cirkulací gastroduodenální arterie (GDA) a nižší mezenterické arterie (IMA) (obr. a, b). U pacientky jsme provedli PD s regionální lymfadenektomií. Intraoperačně jsme provedli testovací upnutí GDA. Před a po upnutí GDA nebyla pozorována žádná změna v barvě střev nebo tepání cév (od SMA k cévám v mezenterické periferii). Proto jsme provedli resekci GDA. Disekce mezopancreatu byla provedena přes horní mezenterickou žílu, následovala disekce společného žlučovodu. Vyhodnocení zmrazených řezů ukázalo negativní okraje. Konečná histologie odhalila 10 × 12 mm velký špatně diferencovaný adenokarcinom žlučovodu. Nebyla zjištěna žádná lymfadenální metastáza, ale byla potvrzena vaskulární a perineurální infiltrace. Byla provedena mezinárodní studie pooperačních pankreatických píštělí, stupeň A pankreatické píštěle, ale průběh byl nekomplikovaný a chemoterapie S-1 byla zahájena 27. den po operaci (POD). Pacient byl propuštěn 30. den po operaci. Dostal 3 měsíce adjuvantní chemoterapie S-1, která byla nakonec přerušena kvůli ekzému a dysgeusii. 3DCT na 98. a 307. den po operaci ukázala vývoj Arc of Riolan mezi IMA a SMA (obr. c, d). Podle Gaujoux et al. mělo 27 (5 %) z 545 pacientů, kteří podstoupili PD, hemodynamicky významnou stenózu v CA nebo SMA s multidetektorovou CT. []; Většina případů stenózy SMA a okluze byla způsobena aterosklerózou; stentování SMA nebo bypass byl proveden u těchto pacientů []; Akutní okluze SMA se obvykle projevuje masivní mesenterickou ischemií, ale při chronické okluzi dochází k tvorbě kolaterálních cév mezi GDA a IMA, která zachovává mesenterický krevní tok. Přestože bylo provedeno několik studií o přirozené historii asymptomatické stenózy CA/SMA, příznaky způsobené ischemií se vyskytují jen tehdy, pokud všechny tři arterie (CA, SMA a IMA) nemají těžkou stenózu []; van Petersen analyzoval 672 případů chronické stenózy s CA/SMA za období 8 let a klasifikoval kolaterály mesenterických arterií jako gastroduodenální, arc of Buhler, Riolan a Drummond a popsal zúžení cév a vývoj kolaterálních cest []; Při provádění PD u pacienta s chronickou stenózou SMA je nutné odstranit GDA. Vzhledem k obavám o intestinální ischémii je nutné předem rozpoznat hemodynamiku kolaterálních cest. Přestože bylo hlášeno mnoho případů PD pro okluzi CA, pouze deset případů, včetně našeho případu, bylo hlášeno u pacientů s benigní okluzí SMA, kteří podstoupili PD nebo celkovou pankreatektomii (Tabulka ). V mnoha případech jsou základní onemocnění včetně hypertenze a hyperlipidemie považovány za způsobené arteriosklerózou. Jako odpověď v době operace byly hlášeny pacienti, kterým byly před operací aplikovány stenty do SMA a pacienti, u kterých byl krevní tok vyhodnocen pomocí upnutí GDA, aby se potvrdilo, že není přítomna ischémie, po které následovala resekce GDA. Shrnutí kolaterálního oběhu je uvedeno v tabulce a u všech případů se vyvinul oblouk Riolan nebo Drummond. Při operaci pro rakovinu pankreatu lze provést resekci tlustého střeva kvůli infiltraci tlustého střeva, ale v případě okluze SMA je také nutná resekce kolaterálního oběhu přes IMA do střední kolické arterie. V takových případech je nutný bypass nebo stentování s SMA. Připravovali jsme se na rekonstrukci SMA. Příčina okluze SMA v tomto případě může být přisuzována arterioskleróze, protože hypertonie a DM byly základní onemocnění. U tohoto pacienta jsme vyhodnotili okluzi SMA a kolaterální oběh pomocí 3DCT před operací a potvrdili, že došlo k vytvoření kolaterální cévy z IMA, po které následovala PD. Zde jsme vyhodnotili okluzi SMA a kolaterální oběh pomocí 3DCT před operací; kolaterální céva z IMA byla potvrzena a provedli jsme PD. Je užitečné vyšetřit přítomnost nebo nepřítomnost intestinální ischémie upnutím GDA intraoperativně angiotribovými kleštěmi a PD lze provést bez rekonstrukce SMA. V našem případě se vývoj oblouku Riolan nebo Drummond, který je obloukovou cestou, mohl postupně potvrdit pomocí 3DCT na POD 98 a POD 307 po operaci (obr.; Tabulka ).