58letá pacientka byla hospitalizována kvůli opakovaným epizodám bolesti v horní části břicha, anémii, úbytku hmotnosti, únavě a horečnatým záchvatům. Vzhledem k podezření na perforaci duodena lymfomem nebo GIST, které bylo zjištěno ultrazvukovým vyšetřením, byla pacientka převezena na naši kliniku. Fyzické vyšetření pacienta bez historie preexistujících onemocnění odhalilo hmatatelnou masu v pravém horním kvadrantu břicha. Hemoglobin byl 90 g/l. Horní endoskopie odhalila rozsáhlou nekrotické dutinu v dolní části dvanáctníku. Několik biopsií odebraných z nádorové masy potvrdilo podezření na duodenální GIST. PET-CT vyšetření ukázalo nádorovou masu o rozměrech 9 × 9 × 15 cm, která vycházela z dvanáctníku a měla maximální standardní absorbci (SUV) 15,5. Nádor byl v kontaktu s hlavou slinivky a vedl k stlačení dolní duté žíly a dolní mezenteriální žíly. Portální žíla a také společná jaterní tepna a horní mezenteriální tepna nevykazovaly žádné známky infiltrace nebo stlačení. PET-CT vyšetření navíc neprokázalo žádné známky metastáz. Podle neoadjuvantního přístupu byla předoperační terapie s imatinibem (Gleevec, Novartis, Basel, Švýcarsko) okamžitě zahájena. Kontrolní vyšetření pomocí PET-CT bylo plánováno na 4 týdny po zahájení léčby. Po 2 týdnech ambulantní farmakologické léčby se pacient dostavil na pohotovost s akutním krvácením z horní části gastrointestinálního traktu. CT potvrdilo dramatické krvácení z horního gastrointestinálního traktu, které vyžadovalo masivní krevní transfúzi (obr. ). Velikost nádoru se během pouhých 2 týdnů léčby imatinibem zmenšila na 7 × 8 × 12 cm. Angiografické CT ukázalo difuzní krvácení z nádoru, které bylo zásobováno gastroduodenální tepnou a některými větvemi horní mezenteriální tepny. Difuzní krvácení znemožnilo spirálování cév. Během urgentní laparotomie bylo možné identifikovat kapsli nádorové masy, která vycházela z dolní části dvanáctníku a dosahovala až k hlavě slinivky a pravému ohybu tlustého střeva. Obrovský nádor zřejmě způsobil krvácení z peroperačního rozrušení okolních cév. Po podvázání cév, které zásobovaly masu, byla provedena částečná pankreatoduodenektomie (Traverso-Longmire) k odstranění nádoru (obr. ). Dále byla provedena resekce pravého hemikolonu z důvodu infiltrace nádoru do pravého ohybu tlustého střeva. Kontinuitu bylo možné obnovit pomocí gastrojejunostomie (Traverso-Longmire) na jedné straně a end-to-side pankreatikojejunostomie na druhé straně. Ileotransversostomie byla provedena k obnovení gastrointestinálního traktu. Po makroskopickém vyšetření vzorek vykazoval částečně nekrotické mesenchymální masy o průměru 9 cm, infiltraci duodenální stěny vedoucí k ulceraci a perforaci, infiltraci pankreatu a dva okolopankreatické nádorové ostrovy (obr. ). V lokoregionálních lymfatických uzlech nebyly žádné známky metastáz. Histologické vyšetření nádorové tkáně odhalilo typický vzhled GIST složeného z buněk s vřetenovitými jádry (obr.). Imunohistochemicky nádorové buňky vykazovaly expresi Vimentinu (obr.) a CD117 (obr.), fokální expresi CD34, hladkého svalstva-aktinu (není zobrazeno) a expresi Ki-67 antigenu souvisejícího s proliferací v přibližně 5-10 % nádorových buněk (obr.). Nádor byl negativní na S-100 a keratin (není zobrazeno). Dva dny po operaci byl pacient odpojen od přístroje a úspěšně extubován. Po bezproblémovém zotavení je pacient naživu a bez jakýchkoliv známek recidivy nádoru. Až do následného sledování po 19 měsících pacient trvale dostával adjuvantní imatinibovou terapii (400 mg denně).