43letý muž bez anamnézy nebo rodinné anamnézy alergií byl diagnostikován s adenokarcinomem žaludku negativním na receptor 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HER2). Byl léčen 5 cykly SOX (S-1 40, 50 nebo 60 mg podle plochy povrchu těla, podávaných perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů s oxaliplatinou 100 mg/m2 v den 1, každé 3 týdny) jako první linií chemoterapie a 2 cykly pak pak paclitaxel + ramucirumab (paclitaxel 80 mg/m2 v den 1, 8, 15 s 8 mg/kg ramucirumabu v den 1 a 15, každé 4 týdny) jako druhou linií chemoterapie. Obě léčby však selhaly. Byl předán na naše oddělení pro chemoterapii třetí linie. Byl vysoký 178 cm a vážil 78,3 kg. Měl výkonnostní stav dle ECOG 2, tělesnou teplotu 36,5 °C, krevní tlak 138/92 mm Hg, tepovou frekvenci 67 tepů za minutu a SpO2 98 % (atmosférický vzduch). Fyzické vyšetření odhalilo bolest břicha, bolest zad a otok nohy. Užil vonoprazan fumarát, loxoprofensodium, rebamipid, adenin, naldemedin, oxid hořečnatý, náplasti s fentanylem a kontinuální infuzi oxykodonu proti bolesti. Výchozí laboratorní nálezy jsou uvedeny v tabulce. CT vyšetření odhalilo levou adrenální metastázu, peritoneální diseminaci a podezření na jaterní metastázu. Osm dní po první dávce nivolumabu se u něj vyvinula vysoká horečka (39,0 °C), tachykardie, ztráta chuti k jídlu, malátnost a zvýšené hladiny bilirubinu, jaterních enzymů, žlučových enzymů a C-reaktivního proteinu (CRP) (Tabulka, Obr.). CT vyšetření odhalilo edém Gleasonovy pochvy (Obr.). Neprokázalo se žádné obstrukce žlučových cest ani progrese jaterních metastáz (Obr.). Histopatologické vyšetření jater odhalilo cholestatické poškození jater (Obr.). Imunohistochemické vyšetření odhalilo infiltraci CD8+ T lymfocytů a makrofágů do intrahepatálního žlučovodu (Obr.). Nebyl žádný důkaz infekce Epstein-Barrovým virem, cytomegalovirem ani autoimunitního onemocnění (Tabulka ). Ačkoli byl jeho krevní obraz negativní, byl empiricky podán cefoperazon/cefotaxim vzhledem k možnosti infekce žlučových cest. Jak hladina bilirubinu, žlučových enzymů a CRP stoupla v den 9 (Obr.), zahájili jsme léčbu nivolumabem předávkovanou dávkou 80 mg (1 mg/kg/den) jako léčbu jaterního poškození a cholangitidy. Jeho příznaky včetně vysoké horečky, tachykardie, ztráty chuti k jídlu a malátnosti bez jakékoli zjevné infekce byly podobné příznakům CRS, které jsme pozorovali po terapii TCR-genem transferovaných T buněk []. Vyšetření jeho séra odhalilo výrazné zvýšení hladiny interferonu (IFN)-γ v rané fázi a bimodální zvýšení hladiny TNF-α (Obr.). Hladina bilirubinu se dočasně snížila, ale následně se zvýšila (Obr.). V den 22 byl podán 1 g methylprednisolonu po dobu tří dnů. Hladina AST a ALT se však zvýšila. Po přidání 2 g mycophenolate mofetil denně k PSL v den 27 se T-bil, hladiny ALT a AST snížily, ale hladiny alkalické fosfatázy (ALP) a gama-glutamyl transferázy (γ-GTP) se nadále zvyšovaly. Ačkoli se hladina bilirubinu zlepšila po přidání mycophenolate mofetil, hladiny AST a ALT se opět zvýšily kvůli progresi jaterních metastáz. Zemřel na rakovinu žaludku v den 105.