86letý muž byl přijat do naší nemocnice 13. února 2020 s hlavní stížností na zimnici a horečku za posledních 13 hodin. Jeho tělesná teplota byla na vrcholu 39,0 °C. Kromě únavy a slabosti zvracel žlučovitou tekutinu. V anamnéze byl dobře kontrolovaný esenciální vysoký krevní tlak, stabilní koronární arterie a asymptomatická cholelitiáza. Při přijetí fyzický stav nevykazoval žádné pozoruhodné známky. Jeho tělesná teplota byla 35,0 °C, tepová frekvence 87 tepů za minutu, dechová frekvence 21 dechů za minutu, krevní tlak 102/62 mmHg a saturace kyslíkem 96 %. Elektrokardiogram ukázal sinusový rytmus a normální ST segmenty. Laboratorní testy prokázaly, že amyláza, lipáza a močová amyláza v séru byly v referenčních hodnotách, ale zánětlivé parametry se zvýšily a počet krevních destiček se snížil (102 × 103/μl). Kromě toho byl přítomen mírný transaminit a akutní poškození ledvin (). Konvenční CT hrudníku, která pokrývala část epigastria, ukázala nejen chronický zánět v obou plicích, ale intrahepatální plyn a cholecystolithiázu. Plyn byl matoucí, protože bylo těžké říct, zda byl v intrahepatálních žlučových cestách nebo v portálním žilovém systému. Každopádně všechny rychlé změny naznačovaly závažnou infekci. Pacient byl léčen empiricky intravenózním moxifloxacinem, fluorochinolonovým antibiotikem, ale jeho stav se zhoršil 8 hodin po přijetí. Horečka se vrátila se zimnicí. Teplota se zvýšila na 38,8 °C. Venous blood byl okamžitě odebrán na vyšetření bakteriální kultury a citlivosti na antibiotika. Poté začal vykazovat nesnesitelné bolesti hlavy a břišní distenzi, ztuhlost šíje a Kernigův a Brudzinskiho příznak. V břiše nebyla zjištěna žádná citlivost. Počet krevních destiček prudce poklesl na 46 × 103/μl za 24 hodin a na 27 × 103/μl za 48 hodin. D-dimer byl >20 mg/l. Krevní kultura po 12 hodinách byla překvapivě pozitivní na gramnegativní bacily a poté byla identifikována bakterie E. coli. Kontrastem posílené CT břicha (,) bylo provedeno v den 2 hospitalizace. Byl prokázán obraz trombózy s difuzním plynem v horní mezenterické a portální žíle, což naznačovalo hyperkoagulační stav DIC způsobený bakteriemi E. coli. Ultrazvuk břicha odhalil normální stěnu žlučníku a společný žlučovod, ale nástěnný trombus v hlavní portální žíle. Zpětné šetření odhalilo, že pacient před onemocněním jedl vařené ústřice a vyplivl zbytky ulit. Předpokládalo se, že zbytky ulit mohly poškodit jeho střevní sliznici a vést k systémovému zánětu a bakteriální embolii. Nejvíce znepokojující bylo však to, co neurologickou anomálii způsobilo: purulentní meningitida nebo mozková hemoragie? Prozatím byl pacient ve stavu hyperkoagulačního DIC, který se projevil jako difuzní žilní trombóza. Mezitím se dostal do stavu, kdy byl spotřebován hypokoagulační stav s zjevným poklesem počtu krevních destiček. Proto byl silně podezřelý intrakraniální krvácení. Nefrakcionovaný heparin byl zamýšlen jako pokus, ale byl opuštěn kvůli nejistotě mozkového stavu. Přesto byl antibiotický režim změněn na cefoperazon/sulbactam a poté na imipenem/cilastatin na základě patogenních kultur a testu citlivosti, který ukázal, že kmeny E. coli byly nejvíce citlivé na tyto antibiotické látky. Levornidazol byl přidán později, aby posílil antimikrobiální terapii. Byly podány také lidské imunoglobuliny, čerstvá plazma, rekombinantní lidský trombopoetin a krevní destičky. Bolest hlavy se však zhoršovala. Bylo naléhavé určit příčinu encefalopatie. V den 5 hospitalizace byla na mozkovém zobrazování magnetickou rezonancí podezřelá stratifikace mozkomíšního moku (CSF) v laterálních ventriklech. Substrát vykazoval vysokou signál na T1WI, což znamenalo SAH. Lumbální punkce přinesla krvavý CSF s tlakem při otevření 200 mmH2O. Byla pozorována hemofagocytóza, ale kultura CSF byla negativní na jakékoli bakterie. Tyto výsledky vyloučily purulentní meningitidu a potvrdily přítomnost SAH. Kortikosteroidy, diuretika a mannitol byly použity ke snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku a zabránění mozkovému edému. V tu noc pacient zažil grand mal epilepsii trvající asi 10 minut. Fenobarbital sodný byl podán intramuskulárně a valproát sodný a levetiracetam byly podány orálně. Teplota začala klesat od úpravy antibiotik na základě výsledku kultury a zánětlivé parametry se také snížily. Ačkoli přetrvávala, bolest hlavy se nezhoršovala. Ani zimnice ani epileptický záchvat se znovu neopakovaly. Zdálo se, že pacient je na cestě k uzdravení, ale 10 dní po přijetí se jeho břišní potíže staly dominantním příznakem. Byl anorektický a stěžoval si na břišní distenzi. Vyprázdnil se pouze jednou během třetího dne pobytu v nemocnici a od té doby měl méně plynů. Proto byl zvážen adynamický ileus. Mezitím se laboratorní parametry opět zhoršily. Leukocytů bylo 14,08 × 103/μl s 88,6% neutrofilie. Mezi jaterními biomarkery byly bilirubiny mírně ohroženy a gama-glutamyl transferáza (GGT) se zvýšila na 398 U/l. Ultrazvuk břicha odhalil rozšíření trombu z hlavní portální žíly do jejích větví. Opakovaně bylo provedeno CT břicha s kontrastním zlepšením. Ukázalo se, že trombóza v horní mezenterické a portální žíle se výrazně zvětšila a levá větev portální žíly byla zcela zablokována, což bylo spekulováno jako příčina výše uvedených příznaků a abnormálních laboratorních nálezů (,). CT mozku prokázalo SAH v pravém a levém parietálním a okcipitálním laloku (). Pacient byl v pasti mezi Scyllou a Charybdou. Pokud by trombóza nebyla léčena, mohlo by z přetrvávající ischemie vyplynout selhání jater a intestinální nekróza. Pokud by však byly podány antikoagulanty, mohlo by dojít k exacerbaci SAH a ohrožení života. Dilema jsme pečlivě zvážili. Vzhledem k tomu, že SAH byla považována za difuzní krvácení v důsledku trombocytopenie a počet krevních destiček se mezitím zvýšil na 321 × 103/μl, rozhodli jsme se vyzkoušet nízkomolekulární heparin (LMWH) pod pečlivým dohledem. K našemu překvapení začaly příznaky a známky adynamického ileu druhý den slábnout. K zlepšení mělo dojít podáním enoxaparinu. Poté byl dávkování postupně zvyšován až na 3000 u 4. den a na 6000 u 6. den. Ultrazvuk břicha odhalil průtok krve v hlavní portální žíle, ale ne v sagitální části levé portální žíly. CT bylo opakováno po 10 dnech antikoagulace. Ve srovnání s předchozími nálezy se nejen snížila trombóza v nadbřišní a portální žíle (,), ale SAH na obou stranách byla absorbována (). Enoxaparin byl používán 18 dní a poté byl nahrazen perorálním rivaroxabanem. Zdálo se, že stav pacienta se zlepšuje, ale dobrodružství ještě neskončilo. Když se ráno probudil v den 19. pobytu v nemocnici, cítil bolest v obou zápěstích a pak náhle dostal zimnici s teplotou 38,7 °C. Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno symetrické zarudnutí, otok a teplo v zápěstích. Byl považován za pacienta s reaktivní artritidou, ačkoli jeho alela HLA-B27 byla negativní. Předepsáno bylo methylprednisolon a celecoxib. Příznaky tohoto syndromu se druhý den zlepšily. Po 33denní hospitalizaci se stav pacienta výrazně zlepšil. Většina laboratorních abnormalit se normalizovala (). Pacient byl propuštěn 16. března 2020. zobrazuje časový průběh událostí a intervencí během hospitalizace. Během hospitalizace se tělesná hmotnost pacienta snížila z 65 na 57 kg. Neprožil septický šok ani úbytek tekutin. Nejnižší průměrný arteriální tlak byl 72 mmHg, 24hodinový příjem tekutin byl 3 000–4 000 ml a močový výkon byl 0,91–3,11 ml/kg/h. Renální funkce byla hodnocena odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR), která byla vypočtena podle rovnice pro výpočet glomerulární filtrace kreatininu-cystatin C (CKD-EPI 2012) (). Zlepšila se z 44 ml/min/1,73 m2 při přijetí na 70 ml/min/1,73 m2 při propuštění.