V září 2008 se 43letá žena dostavila na pohotovost do nemocnice Frenchay s tříměsíční anamnézou bolesti zad, bolesti pravého boku a kolena, slabosti pravé nohy, zácpy a inkontinence moči, změněného pocitu v končetinách a zrakových potíží s blikajícími světly v levém oku. Dva týdny před tímto přijetím byla v nemocnici Frenchay vyšetřena kvůli příznakům cauda equina. Byla jí provedena MRI páteře, která ukázala výhřez ploténky, ale nevysvětlila příznaky. Pacientka byla propuštěna. Její bolest se však nadále zhoršovala a změny v pocitu se rozšířily po celém perianálním regionu. Kvůli bolesti při ohýbání nemohla 8 týdnů sedět a začala používat hůl, protože její pravá noha byla slabá. Při vyšetření měla sníženou citlivost v perianální oblasti. Neurologické vyšetření horních končetin odhalilo mírné znecitlivění radiální strany předloktí. Neurologické vyšetření dolních končetin odhalilo následující: sníženou sílu v pravém ohýbání kyčle (1/5) a natahování (2/5), síla v levé noze byla 4/5, chybějící reflexy v obou nohách, snížená citlivost v pravém mediálním aspektu distální části pravého lýtka, v oblasti chodidla a v oblasti laterálního hřbetu levé nohy a v oblasti chodidla levé nohy. Při vyšetření zorného pole prokázala ztrátu vnějšího vidění v levém oku. CT a MRI hlavy ukázaly metastázy v pravé parietální a occipitální oblasti, spolu s některými menšími metastázami spojenými s dura a lebeční základnou (obrázek). MRI páteře odhalila poměrně difuzní infiltrace uzlin v nervových kořenech lumbosakrálního plexu. Její výkonnostní stav byl 3 kvůli progresivní slabosti nohou. Diagnóza byla meningeální karcinomatóza s mozkovou metastázou z rakoviny prsu. V tomto okamžiku nebyly na CT vidět žádné další známky metastatické rakoviny prsu. Rok před prezentací jí byla diagnostikována 4 × 3 cm triple negativní invazivní duktální karcinom stupně 3, který byl léčen 6 cykly neoadjuvantní chemoterapie TAC, po níž následovala rozsáhlá lokální excize a odstranění axilárních uzlin. Žádný z 10 lymfatických uzlin nevykazoval životaschopný nádor. V květnu 2008 také absolvovala radioterapii levé prsu. Pacientka byla převezena do našeho centra a začala užívat methotrexát 12,5 mg v infuzi s perorálním kapecitabinem. První 4 cykly methotrexátu v infuzi byly podávány dvakrát týdně kvůli zhoršujícím se příznakům, protože její levá noha byla také slabá. Její vidění se zlepšilo po 1 cyklu léčby. Další neurologické příznaky se zlepšily po 3 cyklech. Od tohoto okamžiku dostávala methotrexát v infuzi jednou týdně. 6. cyklus byl o týden opožděn kvůli urosepsi a toxicitě opioidů. Před každým léčebným cyklem methotrexátu v infuzi byl proveden cytospin pro analýzu mozkomíšního moku. Před 7. cyklem léčby methotrexátem v infuzi byla propuštěna na kapecitabin (1 týden na léčbě a 1 týden mimo léčbu v dávce 75 %). Další cyklus methotrexátu v infuzi nebyl podán, protože byla znovu přijata s pyrexí a bolestmi v dolní části břicha, perianální oblasti a s výkřiky/pálením v noze. Nepotřebovala žádné antibiotika a bolest byla kontrolována analgezí. Její příznaky se zlepšily a dostala 8. cyklus methotrexátu v infuzi jako pacientka na lůžku. Celkem dostala 8 cyklů methotrexátu v infuzi a její neurologické příznaky se zlepšily. Zhoubné buňky byly stále přítomné v mozkomíšním moku. MRI hlavy a páteře po IT chemoterapii v kombinaci s kapecitabinem ukázala dobrou odpověď na léčbu s vymizením některých menších metastatických lézí a významným snížením velikosti větších lézí v mozku, ale léze páteře v rámci tečky byly výraznější, což naznačovalo progresivní onemocnění. Byla doporučena na kraniospinální radioterapii a začala 10 dní po poslední léčbě IT. Dostala 36 Gy ve 20 frakcích během 4 týdnů. MRI hlavy/páteře po radioterapii ukázala výrazné zlepšení vzhledu intracerebrálních i ependymálních metastáz. V dubnu 2009 MRI hlavy ukázala další involuci mozkových metastáz. Zadní fossa a pravá čelní metastáza byly v podstatě neviditelné, zatímco pravá okcipitální metastáza v laloku vykazovala další involuci. Neexistovala žádná přesvědčivá fokální meningeální hmota. Byla léčena karboplatinou 6 měsíců po dokončení kraniospinální radioterapie, aby se zabránilo opakování meningeálního onemocnění. Mezi 21. květnem 2009 a 10. zářím 2009 absolvovala 4 cykly karboplatiny. V roce 2011 se u ní objevil recidivující osamělý pravý týlní metastáz, který byl léčen stereotaxickou radioterapií. V roce 2012 MRI ukázala rostoucí týlní abnormitu s edémem, který byl chirurgicky odstraněn a ukázalo se, že se jedná pouze o radiační nekrózu bez životaschopného nádoru. V roce 2013 MRI neprokázala žádnou novou nemoc, pouze pooperační změny (obrázek). Od první prezentace neurologických příznaků uplynulo 8 let. V současné době je pacientka v úplné klinické a radiologické remisi a nedávno byla z naší kliniky propuštěna.