66letý běloch s anamnézou hyperlipidemie, hypertenze a koronární arterie s angioplastikou a stentováním se dostavil na oční kliniku na rutinní oční vyšetření. Pravé oko (OD) mělo anamnézu pars plana vitrektomie pro epiretinní membránu 3 roky před a následnou nekomplikovanou kataraktovou operaci 6 měsíců poté. Na začátku neužíval žádné oční léky. Nehlásil žádné vizuální problémy, bolest, nepohodlí, fotofobii, zarudnutí nebo bolest hlavy. Jeho zraková ostrost (VA) byla 20/50 OD a 20/20 OS s dioptriemi -6,5. IOP byla 47 mmHg OD a 15 mmHg OS. Přední segmentový test OD odhalil jasnou rohovku bez mikrocystického edému, hlubokou a klidnou přední komoru bez hyphema, NVI na okraji zornice na více místech, NVA v celém jinak otevřeném úhlu bez periferní přední synechie (PAS) a 1 kus PCIOL v kapsulárním vaku s mírnou zadní kapsulární opacitou (PCO). Přední segmentový test OS byl bez připomínek s jasnou rohovkou, hlubokou a klidnou přední komorou, bez NVI nebo NVA a 2+ jaderných sklivců. Fundusový test obou očí odhalil nakloněné myopické nervy se symetrickým poměrem pohárku a disku 0,5 v obou očích a plný neuroretinální okraj 360 stupňů v obou očích bez změn periferního okraje, které by naznačovaly glaukomatousní optickou neuropatii v obou očích. Nebyl žádný makulární edém, žádné exsudáty, žádné plamenem podobné hemoragie, zeslabená, ale ne zakroucená sítnice bez viditelné neovaskularizace na disku (NVD) nebo jinde (NVE) a hemoragie uprostřed periferního bodu (DBH) v obou očích (). Fundusový test nebyl konzistentní s PDR nebo RVO a OIS byl podezřelý. Byla konzultována služba glaukomu a pacientovi byly podány 3 dávky timololu, dorzolamidu a brimonidinu do pravého oka a 500 mg perorálního acetazolamidu; nitrooční tlak se zlepšil na 16 mmHg o 2 hodiny později. Byla konzultována služba sítnice a fluorescenční angiografie prokázala hlubokou periferní retinální nedostatečnou perfúzi v obou očích bez NVD nebo NVE (). Pacientovi byla diagnostikována sekundární NVG s otevřeným úhlem v důsledku OIS v pravém oku a ten den podstoupil okamžitou intravitreální injekci s 1,25 mg (0,05 ml) bevacizumabu (IVB). Antineovaskulární část léčebného plánu se službou pro sítnici (DS) spočívala v podání nejméně 6 měsíčních IVB injekcí s vícenásobnými sezeními PRP (PASCAL argonový laser, čočka Retina 200, parametry popsané v ) naplánovanými mezi IVB injekcemi, dokud se PRP nepovažovala za kompletní. V tomto bodě by se IVB injekce zastavily a služba pro glaukom by ho monitorovala na případné opakované neovaskularizace předního segmentu nebo zvýšené IOP. Odvětví léčebného plánu s glaukomovou službou (MQ) zaměřené na kontrolu nitroočního tlaku mělo iniciovat 3 topická léčiva snižující nitrooční tlak (dorzolamid-timolol a brimonidin) a následně v případě potřeby zvýšit lékařskou terapii. Pokud by nitrooční tlak zůstal nekontrolovaný i přes maximální tolerovanou lékařskou terapii a neovaskularizace předního segmentu by byla v té době plně regresní, pak by se nabídl postup založený na úhlu, jako je gonioskopicky asistovaná transluminalní trabekulotomie, ve snaze chirurgicky zachránit konvenční cestu odtoku (v souladu s cíli protokolu SCOPING) a vyhnout se nebo oddálit vodnatý shunt nebo cyklophotokoagulaci, pokud to bude možné. Vaskulární neurologická služba provedla systematické vyšetření, aby určila zdroj OIS. Počítačová tomografie angiografie prokázala aterosklerotické kalcifikace podél bilaterálních petrovských, kavernózních a supraklinoidních segmentů vnitřní karotické arterie (ICA), s multifokálními mírnými a středně závažnými stenózami, které byly nejzřetelnější podél bilaterálních supraklinoidních segmentů ICA. Pacientovi však nebylo doporučeno podstoupit neurovaskulární intervenci. Mezi týdnem 0 a týdnem 22 včetně pacient podstoupil protokol SCOPING s 6 sériemi měsíčních IVB injekcí, které byly střídány se 4 PRP sezeními (). Den po IVB#1 byla zraková ostrost stále 20/50, nitrooční tlak byl snížen ze 42 mmHg na 19 mmHg dvěma léky snižujícími nitrooční tlak a gonioskopie odhalila regresi NVA a žádný PAS. Během léčebného cyklu nitrooční tlak zůstal fyziologický i bez jakýchkoliv léků snižujících nitrooční tlak po týdnu 5. Podstoupil laserovou kapsulotomii v týdnu 10 kvůli vizuálně významné PCO. V týdnu 24, dva týdny po léčebném cyklu SCOPING, se zraková ostrost zlepšila na 20/20, nitrooční tlak byl 19 mmHg a gonioskopie odhalila plně regresi NVA a žádný PAS. V tomto bodě bylo jeho konvenční odtoková cesta považována za „lékařsky zachráněnou“ a oční služba nedoporučila žádnou další antineovaskulární léčbu. Pacientovi bylo doporučeno pokračovat v následném sledování u oční služby za 6 týdnů. Když se pacient dostavil na kontrolu ve 30. týdnu, nitrooční tlak se zvýšil na 22 mmHg a gonioskopie odhalila opakované stopy neovaskularizace vpředu ve všech kvadrantech a žádnou PAS. Byl mu diagnostikován opakovaný výskyt neovaskularizace vpředu v rámci zastavení sériových injekcí anti-VEGF a podstoupil druhý léčebný cyklus sestávající ze 4 měsíčních IVB a 4 PRP sezení. Pro tento druhý cyklus bylo plánováno pouze 4 IVB, místo 6, protože oční služba považovala tento opakovaný výskyt za méně závažný než při první prezentaci. Ve 34. týdnu byla zraková ostrost stabilní na 20/20 a nitrooční tlak byl 16 mmHg bez léků snižujících nitrooční tlak. Ve 38. týdnu byl nitrooční tlak snížen na 10 mmHg. Ve 48. týdnu, dva týdny po druhém léčebném cyklu, byla zraková ostrost 20/20, nitrooční tlak byl 20 mmHg a na gonioskopii byly v 2 kvadrantech pouze stopy regresující neovaskularizace. Jeho konvenční odtoková cesta byla stále považována za „léčebně zachovanou“, v souladu s cíli protokolu SCOPING. Když pacient zašel o čtyři týdny později na kontrolu v týdnu 52, nitrooční tlak byl zvýšen na 27 mmHg s novou neovaskularizací v předním segmentu a neovaskularizací v zadním segmentu. Vzhledem k opakované neovaskularizaci v předním a zadním segmentu s vysokým nitroočním tlakem, a to navzdory celkem 10 injekcím IVB a více než 4000 celkových míst s aplikací PRP během 52 týdnů, doporučil oční tým třetí „krok“ léčby, tentokrát s opakovanými měsíčními injekcemi IVB. Dva týdny po IVB#1 této třetí série byl nitrooční tlak 14 mmHg při užívání jednoho léku snižujícího nitrooční tlak a neovaskularizace v předním a zadním segmentu opět ustoupily. Timolol byl pacientovi vysazen a doporučilo se, aby se na oční kliniku dostavoval měsíčně, aby mu bylo podáváno injekčně IVB. Při další kontrole očního stavu v týdnu 56, což je poslední kontrola k dnešnímu datu, byl nitrooční tlak stále 20/20 a nitrooční tlak při 0 lécích snižujících nitrooční tlak byl 13. Pacient podstoupil další injekci IVB, jak bylo plánováno, a jeho konvenční výtoková cesta je stále považována za „léčebně zachráněnou“.