87letá běloška s rozsáhlou funkční TR (stupeň IV/V) byla předána k perkutánní opravě trikuspidální chlopně (TV) na základě opakovaných hospitalizací s pravou srdeční nedostatečností, špatné odpovědi na diuretickou léčbu a vysokého chirurgického rizika (EUROSCORE 11,46 %, skóre klinického rizika pro mortalitu 35 %, skóre klinického rizika pro morbiditu 59 %). Její zdravotní anamnéza zahrnovala permanentní fibrilaci síní, implantaci jednokomorového kardiostimulátoru a perkutánní opravu těžké MR 2 roky před. Navzdory úspěšné redukci MR nebyl zaznamenán žádný účinek na závažnost TR. Vzhledem k tomu, že vedení kardiostimulátoru nebylo připojeno k žádnému letáku a nezasahovalo do uzavření TV, byla patogeneze TR přisuzována prstencové dilataci. Vzhledem k několika komorbiditám včetně chronického onemocnění ledvin ve stádiu 3B, diabetu 2. typu a slabosti byla považována za velmi rizikovou. Srdeční tým navrhl perkutánní opravu TV. Po přijetí na kliniku fyzický nález ukázal výrazné periferní otoky, rozšíření krčních žil a nepravidelný srdeční tep. Pacient si stěžoval na dušnost při minimálním úsilí, měl nízké skóre 21,9 v Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), vzdálenost 275 m při 6minutovém testu chůze (6MWT) a NT-proB-typ natriuretického peptidu (NTproBNP) 2082 pg/mL. Transthoracická echokardiografie (TTE) a TOE potvrdily masivní TR (), měřeno biplanovou kontraktací vena 16 mm a oblastí regurgitantního otvoru 82 mm2. Objem regurgitace činil 82 ml. Pravá komora byla výrazně zvětšená (objem pravé síně 66,4 ml/m2; základní průměr pravé komory 48 mm), zatímco TV prstenec byl rozšířen (38 mm). Dále byla funkce RV narušena (systolický pohyb trikuspidální prstencové roviny (TAPSE) 10 mm, změna frakční plochy 30 %, Doppler tkáň stěny levé komory 8,5 cm/s) a systolický tlak RV byl značně zvýšený (50 mmHg) (). Funkce levé komory byla normální. Nízký index tělesné hmotnosti 20,1 byl přisuzován srdečnímu cachexii a dále zvyšoval riziko postupu, ale umožnil dobré echo okno v TTE. Zejména pohled na RV přítok z parasternální dlouhé osy a pohled z krátké osy „aorty“ nejlépe zobrazil TV anatomii s vizualizací všech tří chlopní při jemném naklonění sondy (). Proto jsme se rozhodli použít TTE jako hlavní metodiku perkutánní TV opravy, která doplňuje fluoroskopii. Vzhledem k tomu, že obě metody byly použity střídavě, nebyl echokardiograf vystaven zbytečnému záření. Vzhledem k tomu, že se jednalo o naši první proceduru s transtorakálním vedením, rozhodli jsme se pro celkovou anestezii a umístění TOE sondy, která sloužila pouze jako pojistka v případě problémů s zobrazováním a potvrzením výsledku. Při zpětném pohledu se ukázalo, že TOE obrazy byly horší než výše uvedené TTE pohledy, zejména transgastrické okno bylo ve špatné kvalitě. Vzhledem k dobrému dlouhodobému výsledku po perkutánní mitrální chlopně opravě pomocí systému MitraClip™ (Abbott Medical) u tohoto pacienta a místní odbornosti bylo rozhodnuto použít nedávno schválené zařízení TriClip™ XT (Abbott Medical) (). Po kanalizaci pravé femorální žíly byl vodivý vodicí katétr posunut do pravé atria pod fluoroskopickým vedením. Poté byl pomocí dvouplánových parasternálních pohledů systém TriClip™ posunut do pravé komory () a klip byl umístěn a uvolněn mezi přední a septální (SL) chlopeň (), kde byl přítomen hlavní TR jet. Vzhledem k tomu, že velký koaptační mezer 7 mm nemohl být pokryt jedním klipem, byl implantován druhý klip a úspěšně umístěn mezi mediální hřeben zadní chlopeň () a SL () a vedl ke snížení na střední TR (II/V), zatímco TV gradient tlaku vzrostl pouze na 2 mmHg. Během těchto pohybů jsme věnovali pozornost poloze vodiče stimulátoru a zabránili jeho vysunutí. Pacientka byla extubována v katetrizačním sále. Zbytek jejího pobytu v nemocnici proběhl bez komplikací a při propuštění došlo ke značnému snížení diuretické dávky. Po měsíci sledování bylo potvrzeno úspěšné snížení z masivní (IV/V) na střední (II/V) TR (), se zlepšením systolického tlaku RV (50–42 mmHg), funkce RV (TAPSE 10–17 mm) a poklesem objemu pravé síně (66,4–58,9 ml/m2) a objemu TR (82–23 ml). Co je důležitější, pacient hlásil zlepšení příznaků (třída III-II dle New York Heart Association) a kvality života (6MWT 275–360 m, KCCQ skóre 21,9–36,1). Je zajímavé, že se zlepšily i hodnoty jater a ledvin a NTproBNP klesl na 1483 pg/mL.