79letý muž byl odeslán do naší nemocnice k dalšímu vyšetření a léčbě nádoru slinivky břišní, který byl objeven při poruše glukózové tolerance a při vyhodnocení zvýšeného sérového uhlohydrátového antigenu 19-9 (CA19-9). Neměl žádné stěžejní potíže, ale v minulosti prodělal DM, který byl léčen inhibitorem dipeptidyl peptidázy 4 a sulfonylureou. Fyzikální vyšetření neodhalilo žádné abnormální nálezy v oblasti břicha a laboratorní vyšetření neodhalilo žádnou anémii nebo hyperbilirubinémii. Hladina glykovaného hemoglobinu A1C (HbA1C) byla 7,0 % a hladiny karcinoembryonálního antigenu a CA19-9 v séru byly 1,3 ng/ml a 59,3 U/ml. Počítačová tomografie (CT) s kontrastním zlepšením odhalila špatně ohraničenou hypovaskulární masu o průměru 15 mm v uncusu pankreatu (obr. a). Nebyly nalezeny žádné nálezy, které by naznačovaly vaskulární invazi nebo uzlinové nebo vzdálené metastázy. V ocasní části pankreatu byla také zjištěna dilatace hlavního pankreatického kanálu a mnohočetné cystické léze, aniž by byly nalezeny nástěnné uzliny (obr. b). Endoskopická ultrasonografie (EUS) odhalila hypoechoickou masu v uncusu pankreatu (obr. c). EUS-vedená aspirace tenkou jehlou a cytologie odhalily PDAC. V ocasní části pankreatu byla přítomna dilatace hlavního a větvícího se pankreatického kanálu (obr. d), s maximálním průměrem hlavního pankreatického kanálu 13 mm. Tyto rysy naznačovaly smíšený typ IPMN s vysoce rizikovými stigmaty. Byl také nalezen malý (4,6 mm) nástěnný uzel v větvícím se pankreatickém kanálu (obr. e). Rozhodli jsme se resekovat IPMN, nízkorizikový nádor v ocasní části pankreatu, spolu s PDAC v hlavě pankreatu, protože pacient byl starší, ale byl považován za způsobilého pro geriatrické vyšetření a postup další resekce IPMN by byl pouze totální pankreatektomie. Proto jsme zvolili MSPP jako alternativu k TP vzhledem k věku pacienta, pooperační kvalitě života a stupni nádoru IPMN, zatímco splenektomie byla provedena také vzhledem k technické náročnosti, časově náročným a perioperačním komplikacím souvisejícím s ochranou sleziny. Nejdříve jsme zahájili postup pankreatoduodenektomie a pankreas byl rozdělen v místě horní mezenterické žíly. Zmražený vzorek pankreatického pahýlu byl negativní na rakovinu. Poté jsme provedli distální pankreatektomii a splenektomii. Distální linie pankreatu byla 2 cm na proximální straně nádoru pankreatické ocasní části. Předoperační CT ukázalo, že se dorsální pankreatická arterie (DPA) větví z proximální slezinné arterie (SpA) (obr. f). Splaina byla rozdělena na distální dělící linii pankreatu, dostatečně daleko od původu SpA, aby se zabránilo disekci kolem SpA a expozici DPA. Pankreas byl rozdělen spolu se slezinnými žílami pomocí staplového systému Signia™. Epitelové buňky v pankreatickém pahýlu nevykazovaly na histopatologii atypii. Nakonec bylo zachováno 4,6 cm pankreatického těla (obr. a) a intravenózně bylo podáno 10 mg ICG. Přítomnost fluorescence v pankreatickém zbytku byla definitivně potvrzena fluorescenční kamerou (obr. b). Rekonstrukce byla provedena pomocí modifikované metody Child s modifikovanou Blumgartovou pankreatikojejunostomií. Histopatologické vyšetření odhalilo, že nádor v uncusu pankreatu byl PDAC (pT1cN1M0, pStage 2B, UICC 8th) a že byla provedena kompletní resekce (obr. a a b). U druhého nádoru v ocasu pankreatu se jednalo o intraduktální papilární mucinózní adenom s mírnou atypií (obr. c a d). Pooperační průběh byl komplikován mezinárodním studijním týmem pro klasifikaci pankreatických píštělí (ISGPF) stupně B, ale pacient se po konzervativní drenáži dobře zotavil. Pooperační CT vyšetření ukázalo, že zbytky pankreatu byly dobře zachovány s dobrou prokrveností (obr. a) a že DPA byla zachována (obr. b). Pacient byl převezen do nemocnice 33 dnů po operaci. C-peptidová imunoreaktivita (CPR) v době hladovění a 2 hodiny po snídani byla 0,61 ng/ml a 0,27 ng/ml. Bylo nutné podávat inzulinový přípravek, ale hladina glukózy v krvi byla relativně dobře kontrolována a nedošlo k žádné symptomatické hypoglykémii. Po 2 měsících sledování byla hladina HbA1c 6,3 %. Při suplementaci pankreatickými enzymy nedošlo ke steatoree ani malabsorpci.