14letá dívka s anamnézou idiopatické skoliózy podstoupila chirurgickou korekci skoliózní deformity pomocí zadní spinální instrumentace a fúze pomocí spinálního implantátu obsahujícího titanovou slitinu (T1-641-4VASTMF-130). Pooperační období bylo obecně bez komplikací; s výjimkou dehiscence rány čtvrtý den po operaci, která byla chirurgicky opravena s debridementem a okamžitým zavřením kůže (obrázek). Během plánovaných kontrolních návštěv v 1. a 3. měsíci byl klinický a radiografický obraz pacienta normální. Chirurgická rána byla zcela zahojená bez známek zánětu. Byla dosažena korekce skoliózní deformity v předním i sagitálním plánu a pacient byl celkově spokojen s výsledkem (obrázky &). Pět měsíců po operaci požádali rodiče o pediatrickou konzultaci, protože se u jejich dítěte vyvinula makroskopická hemuresis (krev v moči) a difuzní erytém (obrázek). Pacient byl v dobrém celkovém stavu. Laboratorní studie při přijetí odhalila, že počet bílých krvinek byl 9100/mL; granulocyty 39%; monocyty 6%; lymfocyty 19%; a eozinofily 36%. Hematokrit byl 35,5% a počet krevních destiček 185 × 103/mL. C-reaktivní protein (CRP) byl 5,0 mg/dL (0,7 až 1,7 mg/dL). Rychlost sedimentace erytrocytů byla 75 mm. Byly zaznamenány mírné zvýšení transamináz a bilirubinu: celkový bilirubin byl 1,4/dL, AST 59 a ALT 34. Renální biochemie neprokázala žádné abnormality: močovina v krvi byla 11 mg/dL a kreatin 0,8 mg/dL. Močový sediment byl pozitivní na bilirubin, ketony a bílkoviny. Močový sediment obsahoval 8 RBC na pole s vysokým rozlišením a 7 WBC na pole s vysokým rozlišením. Nebyly identifikovány žádné buněčné usazeniny. Úrovně komplementu byly normální. Antinukleární protilátky, revmatoidní faktor, antineutrofilní cytoplazmatické protilátky, protilátky proti glomerulární bazální membráně byly normální. Povrchový antigen hepatitidy B, protilátka proti hepatitidě C a protilátky proti HIV byly negativní. Diferenciální diagnóza zahrnovala pozdní periprostetickou infekci, virovou nebo bakteriální infekci s nízkou virulencí, která nesouvisela s chirurgickým zákrokem, alergickou reakci na kovové implantáty nebo na jiné environmentální činitele a toxicitu. Kožní test na přecitlivělost na kov byl silně pozitivní na titan a nikl, což potvrdilo roli titanových implantátů ve vývoji sekundární systémové vaskulitidy. Pacientka dostávala systematicky kortikosteroidy (hydrokortison 10 mg) po dobu 6 měsíců, což vedlo k úplnému vymizení erytému, hemoragie a proteinurie. Byla konzultována ortopedická chirurgie, aby bylo zváženo odstranění spinálních implantátů. Po zvážení rizik a přínosů zákroku nebyla titanová protéza odstraněna, protože spinální fúze byla předčasná a předčasné odstranění instrumentace by nevyhnutelně vedlo ke ztrátě redukce. Po jednom měsíci od vysazení kortikosteroidů se však vyvinula hmatatelná masa v blízkosti chirurgické rány a malá kožní dehiscence chirurgické jizvy (obrázek). Ultrazvuk měkkých tkání ukázal přítomnost cystické formace 3 × 6 cm v rámci svalových vrstev hrudní a bederní oblasti a v blízkosti spinálních implantátů. Bylo rozhodnuto o chirurgickém debridementu, který odhalil přítomnost hnisu s grampozitivní barvením (obrázek). Nad dekortikovanými a štěpenými zadními prvky a nad osteotomizovanými facetovými klouby se vytvořil určitý typ ztvrdnutí, které bylo měkké, když jsme se pokusili odstranit křížové vazby. Přesto se po odstranění kovových dílů objevila určitá minimální „elastická“ hybnost páteře. Proto byla provedena jedna etapa revize zadních spinálních implantátů, protože hromadění hnisu bylo hluboké a velmi blízko spinálním implantátům (obrázek). Přestože jsme byli připraveni na revizi implantátů titanovými a nikl-bezpečnostními implantáty, přítomnost hnisu v chirurgické oblasti jasně ukázala, že etiologie vaskulitidy byla pozdní infekce a ne alergie na kov. Proto jsme přistoupili k pečlivému chirurgickému debridementu a opětovnému zavedení titanových spinálních implantátů, které jsou spojeny se sníženou mírou infekce ve srovnání s nerezovou ocelí. Intraoperační vzorky byly pozitivní na Staphylococcus aureus. Po dobu tří týdnů byly podávány intravenózní antibiotika, po nichž následovalo další třítýdenní období perorální léčby. Pooperační zotavení proběhlo bez komplikací a pacientka měla úplnou úlevu od příznaků. Neurologické vyšetření bylo při 6týdenní pooperační návštěvě normální a RTG snímky v zadní a boční rovině neprokázaly ztrátu počátečního zúžení nebo uvolnění implantátu. Dvacet čtyři pooperačních návštěv ukázalo, že pacientka je nyní bez příznaků a bez známek recidivy alergie nebo infekce. Není potřeba léčit bolest a pacientka se vrátila k každodenním aktivitám bez omezení.