77letý nekuřák s anamnézou fibrilace síní a syndromu nemocného sinu po zavedení kardiostimulátoru měl edém, kožní vyrážku a zpevnění kůže. Při prvním fyzickém vyšetření byly na jeho obličeji, krku, zádové oblasti, hrudníku, trupu, horních končetinách a stehnech patrné žlutohnědé papule a ztvrdlé a visící kožní záhyby. Měl také potíže s otevřením úst. V digitálních nehtových lůžkách (tj. v důlcích a kapilárních smyčkách) nebyly patrné žádné hrubé změny, ale byly přítomny v dolních končetinách. Edém byl přítomen v dolních končetinách. Biopsie kůže odhalily fibrózu a benigní fibrocytickou proliferaci, která odpovídala skleromyxedému (obr. a). Zbarvení koloidního železa pro depozici mucinů odhalilo minimální intersticiální depozici mucinů v jedné biopsii, ačkoli elastické zbarvení Verhoeff van Giesona zvýraznilo fragmentaci povrchových kožních kolagenových svazků (obr. b a c). Zbarvení Congo red pro depozici amyloidu bylo negativní. Kromě telangiektázie nebyly u těchto lézí žádné důkazy vaskulopatie nebo trombózy. Laboratorní vyšetření vzorků séra a moči odhalilo zvýšenou hladinu imunoglobulinu G (IgG), což odpovídá diagnóze MGUS. Elektroforéza sérových bílkovin odhalila celkovou hladinu IgG 1500 mg/dL. Zvýšené hladiny dvou monoklonálních protilátek lambda IgG (~ 0,4 g/dL) s kappa/lambda poměrem 0,28 byly zjištěny imunofixací vzorků séra. Zbývající krevní hodnoty byly normální pro hladiny hemoglobinu a vápníku, ale pacientova funkce ledvin byla mírně nad normálem (hladina kreatininu byla 1,4 mg/dL a odhadovaná glomerulární filtrace byla 54 ml/min/1,73 m2). Vzorek moči odebraný za 24 hodin byl pozitivní na lambda Bence-Jonesovu bílkovinu na hladinách příliš nízkých na to, aby bylo možné provést kvantitativní analýzu imunofixací. Ačkoli byl skeletální průzkum negativní na lytické léze, biopsie kostní dřeně obsahovala 4,7 % zralých plazmatických buněk. Další diagnostické vyšetření nenaznačovalo multiorgánové postižení skleromyxedemem; úvodní spirometrie a difuzní plicní kapacita pro oxid uhelnatý (DLCO) byly v normálních mezích. Ehookardiogram naznačil, že pacient má diastolickou dysfunkci, ale jinak normální funkci a velikost pravé a levé srdeční komory s normálním systolickým tlakem v plicní tepně 27 mmHg. Pacient byl zařazen na intravenózní léčbu imunoglobulinem G v dávce 40 g/mL podávaným každých 6 týdnů, s denním režimem 60 mg prednisonu a 200 mg hydroxychlorochinu dvakrát denně. U pacienta došlo k významnému zlepšení kožních příznaků a o 8 týdnů později byl jeho režim prednisonu snížen na 5 mg denně. Pacient byl také zařazen na režim thalidomidu s počáteční dávkou 100 mg denně. Jeho hladina IgG klesla na 600 mg/dL po jednom roce udržovací léčby tímto režimem. Po diagnóze skleromyxedému pacient během následujících 4 let třikrát prodělal recidivy dermatologických symptomů, jejichž závažnost se zvyšovala. Epizody akutních symptomů byly zvládnuty pomocí nárazové dávky a postupného snižování dávky steroidních léků (prednison 60 mg denně až do vymizení symptomů, poté rychlé snižování na udržovací dávku 5 mg denně) a zvýšené dávky IVIG. Léčba thalidomidem byla po dvou letech kvůli neuropatii přerušena a léčba hydroxychlorochinem byla považována za neefektivní pro zmírnění symptomů. Během tohoto období se hladina celkového IgG pomalu zvýšila na 1700 mg/dL se souběžným zvýšením hladiny lambda monoklonálních proteinů v rozmezí 0,4–0,5 mg/dL a 0,6–0,7 mg/dL. Po 4 letech od diagnózy se u něj objevil akutní záchvat kožních příznaků a těžká dušnost. V séru byly zjištěny výrazně zvýšené hladiny mozkového natriuretického peptidu (BNP) (2650 pg/mL), což svědčí o srdečním přetížení, a echokardiografická analýza odhalila zvětšené pravé srdce se sníženou systolickou funkcí a zvýšeným systolickým tlakem v plicní tepně, který byl odhadován na 70 mmHg. Funkce a velikost levé komory byly normální. Abnormální plicní hemodynamika (v mm Hg) byla měřena katetrizací pravé srdeční komory, konkrétně tlaky v plicní tepně 66/30/42, klínový tlak 12, tlaky v pravé srdeční komoře 66/15 a tlak v pravé síni 13. Resistence plicních cév byla odhadnuta na 8,2 mezinárodních jednotek (IU), zatímco srdeční výdej byl zvýšený na 3,65 l/min. Testování plicních funkcí odhalilo nízkou DLCO 50 %. Počítačová tomografie hrudníku vyloučila embolizaci a parenchymální plicní onemocnění jako faktory přispívající ke zvětšenému pravému srdečnímu prostoru a plicní hemodynamice. Další laboratorní testy sérových proteinů odhalily zvýšené hladiny IgG proteinů (3670 mg/dL) a dvou monoklonálních proteinů lambda (1,6 g/dL a 1,3 g/dL). Následná biopsie kostní dřeně odhalila přibližně 10% normální vypadající populaci plazmatických buněk, které byly považovány za reaktivní na základní skleromyxedém pacienta. Na základě kardiovaskulárních, plicních a hematologických analýz byl pacientovi diagnostikován vzplanutí skleromyxedému s přidruženou plicní arteriální hypertenzí (PAH). Zpočátku byl pacient zařazen do dvojité léčby PAH, která se skládala z 40 mg tadalafilu jednou denně a 5 mg ambrisentanu denně, později byla dávka zvýšena na 10 mg denně. Kromě zvýšení dávky ambrisentanu byla k léčbě PAH přidána denní dávka 40 mg lasixu. Léčba skleromyxedému byla optimalizována přidáním intravenózních chimérických protilátek proti CD20 (rituximab) v dávce a frekvenci podobné jako u protokolu pro léčbu revmatoidní artritidy, konkrétně 1 g rituximabu v 1. a 15. den léčebného cyklu po dobu 24 týdnů, což představovalo celkem tři léčebné cykly. Byla také podána nárazová dávka prednisonu (60 mg, postupně snižovaná během následujících 8 týdnů). V následujícím roce byl k léčbě PAH přidán inhalační trepostinil (vasodilatátor) pro přetrvávající zvýšený systolický tlak v plicní tepně 42 mmHg a pro přetrvávající zvýšený tlak na pravé straně srdce při echokardiografickém vyšetření. Při tomto léčebném režimu se pacientovy akutní příznaky zlepšily a udržel si funkční stav třídy II dle New York Heart Association (NYHA). Ačkoli se pacientovy sérové hladiny BNP snížily na 300 pg/ml, echokardiografická analýza nadále ukazovala depresi pravé srdeční funkce a zvýšený pulmonální arteriální tlak 43 mmHg. Polysomnografická analýza ukázala, že pacient vyvinul obstrukční spánkovou apnoe (AHI 24 událostí/hodina), a následně byl léčen kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) 10 cmH2O. Intravenózní prostacyklinová terapie byla zvažována pro PAH, ale pacient odmítl. Následná analýza imunoglobulinů odhalila snížené hladiny IgG (2060 mg/dL). Navzdory udržovací léčbě IVIG a rituximabem se u pacienta vyvinulo další závažné opakování kožních symptomů a zhoršení dušnosti 6 let po diagnóze skleromyxedému (2 roky po diagnóze PAH). Následující echokardiografie odhalila novou kardiomyopatii levé komory s ejekční frakcí 40 %, přetrvávající zvýšený tlak v plicní tepně 44 mmHg a přetrvávající dilataci pravé komory. Hladina BNP v séru byla zvýšena na 631 pg/ml a hladina IgG se zvýšila na 3420 mg/dL s souběžným zvýšením hladiny dvou monoklonálních lambda proteinů na 1,48 a 0,37 g/dL. Následující biopsii kostní dřeně bylo odhaleno abnormální množství plazmatických buněk 60 %, což odpovídalo hematologické abnormalitě. Pacientovi byla diagnostikována mnohočetný myelom spojený s akutní epizodou vzplanutí skleromyxedému s postižením více orgánů. Byl zahájen léčebný režim bortezomibem (2 mg; dávka byla upravena podle cyklu v závislosti na faktorech souvisejících s pacientem, jak je uvedeno v tabulce) a dexamethasonem (20 mg) (4 týdny v cyklu léčby), aby se snížilo množství plazmatických buněk, a léčba IVIG byla dále pokračovala, aby se zmírnily dermatologické symptomy. Během následujících 2 let pacient obdržel celkem 7 cyklů bortezomibu a dexamethasonu (tabulka). Došlo k dramatickému zlepšení jeho PAH, kardiovaskulárních a dermatologických symptomů. Analýza séra odhalila snížené hladiny BNP a IgG na 100 pg/ml a 1300 mg, v uvedeném pořadí. Opakovaná echokardiografie odhalila významné zlepšení velikosti a funkce pravé komory a také funkce levé komory, ale systolický tlak v plicní tepně byl stále zvýšený na 51 mmHg. Bortezomib však musel být vysazen po sedmém cyklu kvůli zhoršení neuropatie. Byl vyzkoušen léčebný režim s derivátem lenalidomidu (Revlimid), ale byl také vysazen po 2 měsících léčby kvůli nepříznivým vedlejším účinkům. Pacient se rozhodl zastavit inhalovaný režim s treprostinilem. Pacienta bylo možné sledovat po dobu ~ 14 měsíců, než se u něj objevily znovu příznaky a kardiopulmonální pokles. Jeho hladina IgG se opět zvýšila na 2000 mg/dL. Pacient byl zařazen do týdenního režimu 3 mg bortezomibu, 20 mg dexamethasonu a 600 mg cyklofosfamidu (Cytoxan) (4 týdny v cyklu, poslední dávka vynechána z důvodu pancytopenie) a pokračovalo se v udržovací terapii IVIG v dávce 40 g/mL (viz tabulka pro úpravy dávek v cyklu). Po čtyřech cyklech se pacientovy příznaky zlepšily a jeho hladina IgG klesla na nejnižší koncentraci 1100 mg/dL. Byla zjištěna pouze jedna monoklonální lambda proteinová molekula v dávce 0,52 mg/dL. Echokardiogram odhalil normalizaci velikosti a funkce levé a pravé komory a normalizaci systolického tlaku v plicní tepně na 23 mmHg. Po 6měsíční přestávce v léčbě se pacientovy příznaky vrátily a hladina IgG se zvýšila nad 2000 mg/dL. Pacient podstoupil dalších pět cyklů bortezomibu, dexamethasonu a cyklofosfamidu. Hladina IgG se stabilizovala mezi 2000 a 2500 mg/dL a opakovaná biopsie kostní dřeně odhalila pokles abnormální populace plazmatických buněk na 22 %. Následný echokardiogram odhalil normální velikost a funkci pravé a levé komory a mírně zvýšený systolický tlak v plicní tepně 38 mmHg. Budoucí plány péče o pacienta zahrnovaly postupné vysazení vazodilatačních léků; pacient však utrpěl náhlou a smrtelnou srdeční zástavu mimo nemocnici nejasné etiologie 9 let po diagnóze skleromyxedému. Pitva nebyla provedena.