46letý muž byl přijat na naše oddělení urgentní péče s obecným špatným zdravotním stavem 14 hodin po požití 1210 mg amlodipin besylátu (amlodipinu) a 936 mg kandesartan cilexetilu (kandesartanu) při pokusu o sebevraždu. V minulosti měl vysoký krevní tlak, ale žádnou známou anamnézu duševního onemocnění. Při příjezdu na oddělení urgentní péče byly jeho životní funkce následující: skóre Glasgowovy stupnice 13 (E3V4M6); krevní tlak 60/39 mmHg; srdeční tep 95 b.p.m. (sinusový rytmus); dechová frekvence 30 dechů/min; a saturace kyslíku v krvi 93 % na kyslíkové masce s rezervoárem 10 l/min. Krevní testy odhalily zvýšenou koncentraci laktátu a metabolickou acidózu (Tabulka). Elektrokardiogram 12-ti svodů byl následující: srdeční tep 91 b.p.m.; normální sinusový rytmus; pravá větvová blokáda; a žádné prodloužení QTc. Elektrokardiogram transtorakální byl následující: vizuálně odhadnutá ejekční frakce 20 %; žádná asynergie; a žádné valvulární onemocnění. Na základě pacientovy anamnézy jsme předpokládali akutní intoxikaci amlodipinem a kandesartanem, která vedla k šoku. Přesto, že jsme se pokoušeli zlepšit stav pacienta resuscitací tekutin a podáváním vysokých dávek noradrenalinu a vazopresinu, nedošlo ke zlepšení krevního tlaku ani laktátové acidózy. K udržení hladiny vápníku v krvi jsme podávali glukonát vápenatý a pravidelně jsme monitorovali hladiny pomocí arteriálních krevních plynů. Iniciovali jsme léčbu hyperinzulinemickou euglykemii v dávce 0,5 U/kg/h, bez bolusu, abychom zabránili hypoglykémii a hypokalémii. Dále jsme podávali lipidovou emulzi a glukagon. Bohužel nedošlo ke zlepšení vitálních známek, ejekční frakce a integrálu času rychlosti výtoku levé srdeční komory. Zvažovali jsme použití methylenové modři, ale v naší nemocnici nebyla k dispozici. Kromě distribučního šoku jsme předpokládali zhoršenou srdeční funkci přispívající ke katecholaminem refrakterní hypotenzi, což naznačovalo kardiogenní šok. Proto jsme se rozhodli pacienta intubovat a přibližně 4 hodiny po příjezdu iniciovat VA-ECMO. Po zahájení VA-ECMO jsme zaznamenali postupné zlepšení koncentrace laktátu v krvi a metabolické acidózy a zjednodušili jsme náš přístup k léčbě tím, že jsme přerušili hyperinzulinemickou euglykemickou terapii, lipidovou emulzi a glukagon. Navzdory zlepšení pozorovanému u VA-ECMO, pacient stále vyžadoval katecholaminy po několik dní, aby udržel průměrný arteriální tlak, což naznačovalo přetrvávající refrakterní distributivní šok. Po čase pacientova potřeba katecholaminů klesla a srdeční funkce se postupně zlepšila, což nakonec vedlo k úspěšnému odstavení od VA-ECMO pátý den hospitalizace. Ačkoli pacient zažil selhání ledvin kvůli intoxikaci, nebyla považována za nezbytnou náhrada ledvinové funkce. Nakonec byl pacient devátý den extubován a osmnáctý den propuštěn bez jakýchkoliv komplikací souvisejících s VA-ECMO. Byly stanoveny hladiny amlodipinu a kandesartanu v krvi. Maximální krevní koncentrace amlodipinu a kandesartanu byly 536,9 a 8,1 mg/mL, v den 1 (obrázek).