18letá dospívající dívka byla vyšetřena v 15. týdnu těhotenství kvůli přetrvávajícímu zvracení po dobu čtyř týdnů, extrémní únavě a červeně zbarveném moči po dobu jednoho dne. Neměla žádnou anamnézu horečky, průjmu, bolesti břicha nebo infekce močových cest. V minulosti neměla žádné zdravotní problémy s cukrovkou, revmatoidní artritidou nebo jinými autoimunitními chorobami. V minulosti nebyla známá jako osoba s hypertyreózou. Těhotenství proběhlo bez komplikací, s výjimkou přetrvávajících epizod zvracení v průběhu jednoho měsíce. V minulosti neměla žádné příznaky nálad nebo změny duševního stavu. Neměla žádné zkušenosti s nesnášenlivostí tepla, průjmem nebo úbytkem hmotnosti. V nedávné minulosti neužívala kortikosteroidy, kličková nebo thiazidová diuretika, necvičila, neměla vaginální krvácení, vaginální výtok hroznových bobulí, záchvaty, nepila alkohol a nejedla sacharidy. V rodinné anamnéze byl zaznamenán pouze diabetes 2. typu u otce. V rodinné anamnéze nebyly žádné známé autoimunitní choroby, poruchy štítné žlázy, hypokalémie a periodické paralýzy. Nebyl zaznamenán příbuzenský vztah. Vitalní funkce při příchodu ukázaly krevní tlak 142/87 mm Hg, puls 120 tepů za minutu, ústní teplotu 38,9 °C, dechovou frekvenci 18 za minutu a saturaci kyslíkem 97 %. Její výška byla 172,7 cm a hmotnost 109 kg. Fyzické vyšetření bylo pozoruhodné pro ženu s nadváhou, která byla vzhůru, ale reagovala pomalu. Nebyl žádný struma a oftalmopatie. Byl mírný sklerální ikterus. Nebyl žádný třes nebo pretibální edém. Sérum beta-lidské chorionické gonadotropiny (hCG) bylo 246,000 mIU/mL a sonogram potvrdil přítomnost jednoho životaschopného intrauterinního plodu přibližně 15 týdnů těhotenství s očekávanou velikostí dělohy. Test renální funkce ukázal sodík 127 mmol/L, draslík 2.5 mmol/L, bikarbonát 33 mmol/L, dusík močoviny v krvi (BUN) 123 mg/dL, kreatinin v séru 4.2 mg/dL (MDRD odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) 17 ml/min/1.73 m2), vápník 9.5 mg/dL, fosfor 2.7 mg/dL a hořčík 1 mg/dL. Test renální funkce ukázal aspartát aminotransferázu 140 IU/L, alanát aminotransferázu 203 IU/L, celkový bilirubin 2.9 mg/dL, amoniak 55 µmol/L a volný albumin 3.1 mg/dL. Test renální funkce dva měsíce před těhotenstvím ukázal normální sérovou kreatinin 0.8 mg/dL (MDRD odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) 113 ml/min/1.73 m2) a normální elektrolyty (sodík v séru 138 mmol/L, draslík 3.9 mmol/L, bikarbonát 24 mmol/L, vápník 9.4 mg/dL, fosfor 3.9 mg/dL a hořčík nebyl k dispozici). Kreatin kináza byla normální 121 U/L (normální 0–180 U/L). Sodík v moči byl <10 mmol/L, kreatinin v moči 84 mg/dL, draslík v moči 28 mmol/L a osmolalita moči byla 344 mOsm/kg. Frakční exkrece sodíku byla 0.4%. Analýza moči ukázala 1+ proteinurii, žádnou mikroskopickou hematurii, 5 bílých buněk na vysokokapacitní pole, žádnou ketonuria, pH 5, specifickou hmotnost 1.015 a negativní nitrit a leukocyty. Aktivita reninu v plazmě byla 14 ng/mL/h (normální 0.5–4 ng/mL/h, vertikální) a aldosteron v séru byl 13 ng/dL (normální 4–31 ng/dL, vertikální). Kultury moči byly negativní. Další rozsáhlá vyšetření na infekční etiologie byly negativní. Proteinurie v moči byla 1+ proteinurie, žádná mikroskopická hematuri, 5 bílých buněk na vysokokapacitní pole, žádná ketonuria, pH 5, specifická hmotnost 1.015 a negativní nitrit a leukocyty. Aktivita reninu v plazmě byla 14 ng/mL/h (normální 0.5–4 ng/mL/h, vertikální) a aldosteron v séru byl 13 ng/dL (normální 4–31 ng/dL, vertikální). Kultury moči byly negativní. Další rozsáhlá vyšetření na infekční etiologie byly negativní. Moč pro Chlamydia a Neisseria byla negativní. SARS-CoV-2 DNA PCR z nosohltanu byla negativní. Ostatní laboratoře byly pozoruhodné pro nezjistitelné stimulující hormon štítné žlázy (TSH) < 0.030 mIU/L (reference 0.4–5 mIU/L), celkový T3 238 ng/dL (reference 87–178 ng/dL) a volný T4 > 6.99 ng/dL (reference 0.6–1.2 ng/dL). Počítačová tomografie hlavy neprokázala akutní intrakraniální abnormality. Počáteční léčba zahrnovala podávání intravenózních tekutin (IVF), propranololu, jodidu draselného, propylthiouracilu (PTU) a hydrokortizonu. Byla stanovena předběžná diagnóza hyperemese gravidarum s tyroidní bouří a akutní renální selhání sekundární k přetrvávajícímu zvracení. Splňovala kritéria pro tyroidní bouři kvůli zvýšenému sérovému volnému T4 a celkovému T3 s nezjištěným TSH, spolu s pyrexii, tachykardií, ikterem a změněným duševním stavem. Její klinický stav se po podání PTU, propranololu a hydrokortizonu poněkud zlepšil, protože srdeční frekvence, krevní tlak a volný T4 začaly klesat. Její duševní stav se zlepšil a stala se více ostražitá a zapojila se do konverzace. Vzhledem k tachykardii a hypertenzi byla zahájena léčba propranololem 60 mg každých 4 hodiny, který byl později převeden na 160 mg denně. Další studie štítné žlázy ukázaly protilátky proti peroxidáze štítné žlázy 0,3 IU/mL (referenční < 9 IU/mL), protilátky proti receptoru TSH (TRAb) < 0,90 (referenční < 1,75 IU/L) a nezjištěný imunoglobulin stimulující štítnou žlázu (TSI) < 0,10 (referenční ≤ 0,54 IU/L). Vzhledem k negativnímu testu TRAb byla vysoce nepravděpodobná Gravesova choroba. Normalizace volného T4 v séru za deset dní, TSH za dva týdny a celkového T3 za pět dní. Vzhledem k těhotenství nebyly provedeny další modality včetně studie příjmu radioaktivního jódu, vzhledem k riziku hypotyreózy plodu, mentální retardace a zvýšenému riziku malignity. Zpočátku byla zvažována možnost částečné molární těhotenství vzhledem k výskytu tyroidní bouře, nicméně hladina beta-hCG byla klesající a pacientka nevykazovala žádné známky preeklampsie. Sonogram štítné žlázy ukázal normální velikost štítné žlázy s homogenní strukturou štítné žlázy a bez zvýšené vaskularity, což činí Gravesovu chorobu nepravděpodobnou. Vyšetření AKI zahrnovalo renální sonogram, který ukázal pravou ledvinu o délce 12,8 cm a levou ledvinu o délce 12,6 cm s bilaterální normální kortikální echogenitou bez známek hydronefrózy nebo nefrocalcinózy. Hepatický sonogram ukázal přítomnost žlučových kamenů. Hrudní X-ray byl normální bez plicního edému nebo kardiomegálie. Elektrokardiogram ukázal normální Q-T interval. Echokardiogram byl normální s ejekční frakcí 65%. Srdeční enzymy byly normální. PTU byl později změněn na methimazol, protože již nebyla v prvním trimestru těhotenství a vykazovala známky nedostatečnosti jater. Anti-emetika a IVF byly po několika dnech přerušeny, protože pacientka je dobře snášela perorálně. Hydrokortison byl přerušen po dvou dnech. Následně byl propranolol přerušen spolu s methimazolem, protože se předpokládalo, že beta-hCG zprostředkovaná hyperemese je pravděpodobnou etiologií symptomů štítné žlázy. Její životní funkce, včetně krevního tlaku, zůstaly stabilní a její hladiny štítné žlázy se vrátily k normálu bez anti-štítné žlázy. Beta-hCG v séru při propuštění byla 175 557 mIU/mL. Vzhledem k klesající hladině hCG bez dalších známek nebo symptomů gestační trofoblastické nemoci, byla molární těhotenství nepravděpodobná. Byla propuštěna bez jakýchkoliv léků na štítnou žlázu. Během hospitalizace zůstal její sérový draslík kolem 2,4–2,9 meq/l spolu s bikarbonátem 30–38 meq/l navzdory vyřešení zvracení. Sérový hořčík zůstal nízký, stejně jako hodnoty v rozmezí 1–1,4 mg/dL. Dvaceti čtyřhodinový sběr moči ukázal vápník v moči 0,04 mg/kg/den. Poměr vápníku v moči a kreatininu byl také nízký na 0,005. Vyžadovala více intravenózních doplňků draslíku a hořčíku. Vypouštěný sérový draslík a hořčík byl 3,5 meq/l a 1,2 mg/dL. Byla propuštěna na 400 mg oxidu hořčíku denně a 10 meq chloridu draselného dvakrát denně. BUN a sérový kreatinin se pomalu zlepšovaly s intravenózní hydratací. Biopsie ledvin nebyla provedena a nebyla vyžadována ledvinová substituční terapie. Vypouštěný sérový draslík a hořčík byl 3,5 meq/l a 1,2 mg/dL (MDRD eGFR 90 ml/min/1,73 m2). Vzhledem k přetrvávající hypokalemii, alkalóze, hypomagnezémii a hypokalciurii navzdory vyřešení zvracení byl proveden genetický test sekvenční analýzou nové generace, který ukázal, že pacient byl homozygotní v genu SLCA123 (NM_001126108.2) pro známou sekvenční variantu označenou c.2581C>T (p.Arg861Cys) (Prevention Genetics, Marshfield, WI, USA). Nebyly provedeny žádné další funkční studie in vitro, proto přesná funkční implikace této varianty nebyla známa. Nicméně, aby se určila patogenita této varianty, byly provedeny testy in silico pomocí SIFT, PolyPhen-2, FATHMM a MutationTaster. Výsledná predikce využívající tyto nástroje in silico byla „Patogenní“. Ve 37. týdnu těhotenství se vaginálně narodilo zdravé dítě o hmotnosti 3,5 kg bez jakýchkoliv perinatálních komplikací. Sérový kreatinin zůstal stabilní na 0,7 mg/dL po porodu (MDRD eGFR 132 ml/min/1,73 m2).