36letá japonská žena (gravida 1, para 1) navštívila naši kliniku kvůli sekundární neplodnosti. Její první těhotenství ve věku 31 let bylo přirozené a porodila 3320 g vážící dítě vaginální cestou ve 39. týdnu a 5. dni těhotenství bez perinatálních komplikací. Pacientka měla pravidelné menstruační cykly po dobu 30 dnů. Její index tělesné hmotnosti (BMI) byl 18,6 (výška 159,5 cm, hmotnost 47,2 kg). Lékařská a rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností. Vnitřní vyšetření neprokázalo žádné abnormality v děloze nebo vaječnících. Ultrazvukové vyšetření odhalilo polycystický vzor v pravém vaječníku; pacientce však nebyl diagnostikován syndrom polycystických ovarií. Hladiny hormonů anti-Müllerian hormon (AMH), estradiol (E2) v den 3 cyklu (CD 3), folikuly stimulující hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH) byly 7,44 ng/mL, 23,0 pg/mL, 7,3 mU/mL a 7,4 mU/mL. Hysterosalpingografie ukázala bilaterální průchod vejcovodů. Semenová analýza manžela neprokázala žádné abnormality v objemu spermatu, počtu spermií nebo motilitě spermií podle kritérií WHO 2010. Po pěti cyklech pohlavního styku následovaných pěti cykly intrauterinní inseminace s manželovým spermatem nedošlo k těhotenství. Proto pacientka podstoupila in vitro fertilizaci (IVF). Kontrolovaná ovariální stimulace byla provedena pomocí antagonisty gonadotropin-uvolňujícího hormonu (GnRH). Purifikovaný močový FSH (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tokio, Japonsko) byl podáván každý druhý den a 5 dní byl podáván klomifen citrát (50 mg/den, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japonsko). Dne CD 3 byla zahájena léčba lidským menopauzálním gonadotropinem (225 IU, Ferring Pharma, Tokio, Japonsko) s antagonistou GnRH (0,25 mg, Ganirest subkutánní injekce, MSD, Tokio, Japonsko). Dne CD 10 bylo zahájeno podávání 14 folikulů větších než 16 mm a hladina E2 v séru byla 1332 pg/ml. Konečné zrání oocytů bylo vyvoláno podkožní injekcí rekombinantního lidského chorionického gonadotropinu (rhCG) (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokio, Japonsko) a nosním sprejem agonisty GnRH (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tokio, Japonsko). Odběr oocytů byl proveden 35 hodin po spuštění pod celkovou anestezií. Celkem bylo odebráno 15 komplexů cumulus-oocytů a 12 oocytů dosáhlo fáze MII. Konvenční IVF a intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI) byly provedeny podle semenních parametrů. Všechny embrya byly kultivovány v médiu ONESTEP (NAKA Medical Inc., Tokio, Japonsko) pod 6% O2, 5% CO2 a 90% N2 plynu. Kvalita embryí ve stádiu dělení byla hodnocena 3. den podle Veeckova kritéria [] a blastocysty byly hodnoceny podle Gardnerovy klasifikace []. Jedno embryo ve stádiu dělení (10 buněk, G2) a sedm blastocystů (tři blastocysty pro 4AA, jeden blastocyst pro 4AB a dva blastocysty pro 4BB) bylo kryokonzervováno pomocí systému Cryotop (Kitazato Biopharma Co., Tokio, Japonsko) podle pokynů výrobce. FET byl naplánován a příprava endometria byla provedena pomocí hormonální substituce (HRC) nebo upraveného přirozeného cyklu. Při použití HRC byl transdermální estradiol (0,72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tokio, Japonsko) iniciován 3. den cyklu. Léčba progesteronem vaginálními progestinovými tabletami (300 mg/den, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokio, Japonsko) a orálními dydrogesteronovými tabletami (30 mg/den, Duphaston, Mylan EPD, Tokio, Japonsko) byla zahájena při tloušťce endometria 8 mm. FET byl naplánován 3–5 dnů po zahájení léčby progesteronem. Při použití upraveného přirozeného cyklu byl rhCG (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokio, Japonsko) injekčně podán, když tloušťka endometria a průměr folikulu dosáhly více než 8 a 16 mm. Vitrifikace a ohřátí embrya byla naplánována 4–6 dnů po podání rhCG, podle fáze embrya. V prvním cyklu FET byl pod HRC přenesen jeden blastocystový stupeň 4BB. Ve druhém cyklu FET byl pod upraveným přirozeným cyklem přenesen jeden časně rozštěpený embryo, stupeň G2. Ve třetím cyklu FET byl pod upraveným přirozeným cyklem přenesen jeden blastocystový stupeň 4AB. Všechna embrya použitá v těchto třech embryonálních přenosech byla z konvenčního IVF. Tyto tři cykly FET však nevedly k těhotenství. Po třech cyklech selhání FET se pacientka rozhodla podstoupit test ERA (IGENOMIX, Valencia, Španělsko). Endometriální příprava na test ERA byla provedena pomocí standardního HRC popsaného výše. Počáteční den podávání progesteronu byl stanoven jako 0 h expozice progesteronu. Endometriální odběr byl proveden po 125 h expozice progesteronu pomocí endometriálního odběrového zařízení Pipelle (Laboratoire CCD, Paříž, Francie). Vzorky byly zpracovány a odeslány podle pokynů výrobce. Výsledky ERA byly zhodnoceny podle hlášení IGENOMIX a klasifikovány jako receptivní nebo nereceptivní. Nereceptivní výsledky byly považovány buď za před- nebo po-receptivní a byly zdokumentovány podrobnosti o doporučeném endometriálním nastavení nebo o rebiopsy. Dále byla zkoumána přítomnost nebo absence CE v biopsii endometria. Diagnostická kritéria pro CE byla založena na předchozí studii []. CE bylo definováno jako přítomnost jedné nebo více plazmatických buněk/velkého pole (hpf) (× 40) v imunostagingu CD138 a bylo klasifikováno jako skóre 1 pro 1–5 buněk/hpf, skóre 2 pro 6–20 buněk/hpf a skóre 3 pro více než 20 buněk/hpf. První ERA test byl proveden 125 hodin po expozici progesteronu. Laboratoř oznámila, že endometrium bylo v non-receptivní (post-receptivní) fázi a doporučila opakovaný test 101 hodin po expozici progesteronu. Současný CE test ukázal skóre 3 (obr. a a b). Pacientce byly podány antibiotika po dobu 2 týdnů s levofloxacinem 0,5 g/den a metronidazolem (1 g/den) k léčbě CE. Následně byl proveden druhý ERA test po 101 hodinách expozice progesteronu. Laboratoř oznámila, že endometrium nedosáhlo WOI a odhadlo WOI na 113 ± 3 hodiny po expozici progesteronu. Zpochybnili jsme výsledky odhadnutého WOI a provedli třetí ERA test po získání informovaného souhlasu pacientky. Třetí ERA test byl proveden 113 hodin po expozici progesteronu. Laboratoř oznámila, že endometrium bylo v non-receptivní (pre-receptivní) fázi a odhadla WOI na 137 ± 3 hodiny po expozici progesteronu. Současný CE test provedený současně s druhým a třetím ERA testem ukázal skóre 1 pro shromážděný endometrium (obr. c, d, e a f). Podle výsledků třetího ERA testu byla vitrifikovaná oteplená blastocysta hodnocena jako 4AA (obr. a), která byla odvozena z ICSI, přenesena ve 137 hodinách expozice progesteronu, což odpovídalo 12 hodinám později než normální HRC. V tomto cyklu ET bylo dosaženo těhotenství a pacientka měla nekomplikovaný vaginální porod novorozence mužského pohlaví vážícího 2970 g ve 39 týdnech a 5 dnech. O rok později byl v HRC proveden další FET jedné 4AA blastocysty (obr. b) a těhotenství bylo dosaženo po 137 hodinách expozice progesteronu. Porodila životaschopného novorozence ženského pohlaví vážícího 2168 g ve 33 týdnech a 2 dnech poté, co došlo k neočekávanému prasknutí membrány ve 33 týdnech a 1 dni. Časování odběru vzorku endometria a doporučené WOI třemi ERA testy je znázorněno na obr..