56letá běloška kavkazského původu byla plánována na thyroidektomii kvůli multinodárnímu strumě podle ultrazvukového vyšetření. Byla euthyroidní s normálními hodnotami TSH, fT3 a fT4 při užívání levothyroxinu. Její anamnéza zahrnovala arteriální hypertenzi při dávce 150 mg irbesartanu, palpitace při dávce 2,5 mg nebivololu. Byla současnou kuřačkou s 40 cigaretami za den a BMI 22,6 kg/m2 (52 kg). Předchozí chirurgický zákrok byl tonzilektomie před 40 lety, o níž neměla žádné informace o průběhu operace nebo o anestézii. Při klinickém vyšetření a anamnéze popřela jakékoli příznaky ischemické choroby srdeční, cévní mozkovou příhodu, synkopu, téměř synkopu, závratě, nevysvětlené pády a měla dobrý fyzický stav. Popřela, že by měla alergie. Při posouzení dýchacích cest bylo zjištěno normální rozpětí pohybu hlavy při ohýbání a natahování bez jakýchkoli příznaků. Předoperační EKG byl vyšetřen kardiologem a odhalil normální sinusový rytmus s normálními intervaly PQ, QRS s tepovou frekvencí 70/min. Vitální znaky při přijetí do nemocnice byly BP 125/75 mmHg, tepová frekvence 78/min, SpO2 98 %. Nebyly zjištěny žádné patologické příznaky ani na hrudní X-ray, ani v laboratorních krevních testech - normální kompletní krevní obraz, test srážlivosti krve a základní elektrolyt, renální a jaterní biochemie. Pokud jde o strumu, byl proveden ultrazvuk krku, který odhalil zvětšenou štítnou žlázu. Podrobně byl popsán pravý lalok o velikosti 1,24 × 1 × 26 × 3,47 cm a levý lalok o velikosti 0,83 × 0,93 × 2,58 cm. Jak bylo uvedeno v ultrazvuku, v dolní ploše pravého laloku byl nalezen uzel o velikosti 1,62 × 1,37 cm s periferní hematosis, stejně jako dva další cystické uzly o velikosti 1,25 × 1 × 15 cm. Struma netlačila na krční tepny a rozhodně nebyla poddajná. Struma zajisté hrála roli při stlačení krčních sinusů, když byl krk natažený, ačkoli to nebyla absolutní příčina asistoly. V souladu s doporučeními pro perioperační podávání beta-blokátorů (,,) pacientka dostala nebivolol v den operace spolu s perorálním podáním 1,5 mg bromazepamu jako premedikace, 150 mg ranitidinu, 10 mg domperidonu a inhalační terapii se salbutamol-impratropium/budesonid, protože pacientka byla současná kuřačka. Irbesartan byl vysazen. Pacientka byla připojena na monitor a její vitální funkce byly BP 132/68 mmHg (neinvazivní BP), HR 65/min, SpO2 98 % na pokojovém vzduchu (FiO2 21 %) a dechová frekvence 17/min. Poté, co byl zaveden intravenózní přístup a pacientka byla řádně preoxigenována, byla navozena celková anestezie 100 μgr fentanylem, 40 mg lidokainem, 140 mg propofolem a 12 mg cisatrakuriem. Přibližně o 3 minuty později byla pacientka snadno intubována a připojena na anesteziologický přístroj. Celková anestezie byla udržována s 40 % kyslíku a 1,9 % sevofluranu s cílem 1 MAC. Po indukci byly vitální funkce BP 102/55 mmHg, HR 54/min, SpO2 97 %. Pro kontrolu objemu ventilace byl použit cíl 35 mmHg end expiratory CO2. Pacientčina HR se pohybovala od 52 do 59/min se systolickým krevním tlakem kolem 94–108 mmHg. Pacientka byla poté umístěna do pozice pro tyroidektomii, za ramena jí byl umístěn válec, aby její trup byl vyvýšen a odhalil krk, zatímco hlava byla prodloužena a umístěna na měkkém silikonovém polštáři. Během několika sekund, kdy byla hlava umístěna na monitor, se spustil HR alarm bradykardie 38/min. Okamžitě byla intravenózně vyplachována předplněná injekční stříkačka s 1 mg atropinu. Tepová frekvence se dále zhoršovala až na 10/min a nakonec byla na monitoru zaznamenána úplná asystole bez hmatného karotického pulsu. Okamžitě byla nabídnuta kardiopulmonální resuscitace a sestra podala druhému anesteziologovi předplněnou injekční stříkačku s 1 mg adrenalinu. Asystole stále pokračovala přibližně 45 s bez viditelné odezvy na již podaný atropin. První anesteziolog provádějící KPR měl podezření, že prodloužení hlavy je možný spouštěcí faktor, a zvedl pacientovu hlavu do neutrální polohy, než byl adrenalin podán. Bezprostředně poté, co byla pacientova hlava zvednuta, monitor ukázal tepovou frekvenci 79/min, která po několika sekundách stoupla na 113/min. Adrenalin byl zadržen, protože pacienti měli hmatatelný karotický puls a další měření TK bylo 157/78. Časová blízkost asystole s prodloužením hlavy vyvolala dojem, že specifické umístění vytvořilo napětí, které mohlo způsobit jak karotidové sinusy, což vysvětlovalo nereagování na atropin, tak i to, proč bylo možné dosáhnout normální tepové frekvence pouze zvednutím hlavy. Protože epizoda měla krátkou dobu trvání, bylo rozhodnuto, že operace bude pokračovat. Pacientova hlava byla poté umístěna do horní polohy pomocí vyššího polštáře a tyreoidektomie proběhla bez komplikací. Nakonec byla pacientka probuzena a extubována bez neurologického deficitu. Základní biochemie s troponinem a pooperační EKG neodhalily žádné patologické nálezy. V jednotce po anesteziologické péči byla pacientka informována o epizodě a znovu byla požádána o jakékoli příznaky související s reflexním syndromem karotického sinu. Odmítla je všechny. Dostal podepsaný papír o tom, co se stalo a bylo jí důrazně doporučeno informovat anesteziologa při jakýchkoli budoucích operacích. Pacientka byla doporučena k kardiologovi pro další posouzení.