50letý afroamerický muž s onemocněním srpkovitých buněk (SCD), přetížením železem v důsledku transfúzí a chronickým onemocněním ledvin ve stadiu III byl přijat do naší nemocnice s horečkou, dušností a tachypnoe. Na rentgenovém snímku hrudníku byly zjištěny bilaterální plicní krepitace, leukocytóza a bilaterální bazilární infiltráty. Náš pacient hlásil úbytek hmotnosti o 15 liber a zvýšenou četnost bolesti kostí za období šesti měsíců. Mezi jeho léky patřily hydroxyurea a deferasirox. Byl léčen pro bolestivou krizi srpkovitých buněk a komunitní pneumonii analgetiky, kyslíkem a antibiotiky. Zpočátku vykazoval zlepšení klinického stavu. Pro jeho zhoršující se anémii dostával opakované krevní transfúze, ale nedošlo k následnému zvýšení jeho hematokritu. Jeho vyšetření refrakterní anémie nepodporovalo žádné aktivní krvácení nebo hemolýzu. Počet retikulocytů byl 1,2 % a jeho test na protilátky proti parvoviru B19 byl negativní. Periferní nátěr vykazoval anizocytózu a Howell-Jollyho tělíska, ale žádné schistocyty. Čtyři dny po přijetí se stav našeho pacienta zhoršil, projevoval se ospalostí, dezorientací a nezřetelnou řečí. Fyzikální vyšetření bylo nerozhodné a neurologické vyšetření neprokázalo žádné ložiskové deficity. Jeho elektrolyty, dusík močoviny v krvi, kreatinin, krevní a močové kultury a zobrazování mozku byly neurčité. Hladina amoniaku v jeho séru byla 81 μmol/L; začal užívat laktulózu, ale bez klinické odpovědi. Jeho opioidní léky byly sníženy a bez zlepšení jeho duševního stavu mu byl podán naloxon. Sedmý den byl v bezvědomí. Jeho rodina začala uvažovat o cíli péče „pouze podpůrná opatření“. Tento případ byl diagnostickým dilematem. Abychom rozluštili příčinu refrakterní anémie, bolesti kostí a změny mentálního stavu, zaměřili jsme se na překvapivý nález nulového aniontového gap (AG) v séru (Tabulka). Jeho AG v průběhu posledních šesti měsíců byl mezi třemi a čtyřmi. Další testy odhalily, že měl snížený sérový albumin (2 g/dL), zvýšený sérový protein (12,6 g/dL) a zvýšený gamma globulin (7,5 g/dL). Imunofixace ukázala monoklonální protein imunoglobulinu G se specificitou kappa lehkého řetězce. Analýza kostní dřeně odhalila 70% plazmatických buněk, což potvrdilo diagnózu mnohočetného myelomu (MM) (Obrázek). Byl léčen dexamethasonem (Decadron) a melphalan hydrochloridem a došlo k významnému zlepšení, kdy se vrátil do svého základního funkčního stavu během 14 dnů.