65letý muž s bolestmi na hrudi a v zádech byl převezen do naší nemocnice kvůli dalšímu posouzení aneurysmatu aortálního oblouku na hrudní radiografii. Už 2 roky užíval antihypertenziva. Při přijetí měl srdeční tep 76 úderů za minutu v sinusovém rytmu a krevní tlak 110/70 mmHg. Byla provedena hrudní počítačová tomografie (CT), která odhalila trombózní aneurysma aortálního oblouku. Maximální průměr byl 62 mm. Aneurysma se táhlo od bezprostředně distálního až po levou krční tepnu (LCA) až po distální aortální oblouk a abnormální levá vertebrální tepna pocházela z proximálního segmentu aortálního oblouku s aneurysmatickými změnami. Byla provedena CT krku a mozku, aby bylo možné zhodnotit krční cévy a intrakraniální tepny. Nebyla zjištěna žádná okluzivní léze krčních cév, včetně obou vertebrálních tepen, a kontinuita kruhu Willise byla neporušená. Byla však zjištěna hypoplasie levé vertebrální tepny na úrovni T1 (obr. ). Pacient podstoupil operaci rozvětvení věnčité tepny pomocí supraklavikulárního přístupu. Byl proveden levý supraklavikulární řez a byly izolovány LSA a LCA. K anastomóze LSA s LCA byl použit 7 mm prstencový cévní štěp (GORE-TEX® cévní štěp FEP s odnímatelným prstencem 7 mm-70 cm, W.L. Gore & Associates Inc., USA). Aberantní levá vertebrální tepna byla transponována do LCA (obr. ). Proximální LSA byla ligována, aby se zabránilo endoteleakúře. O dva dny později byl proveden endovaskulární štěp. Pomocí řezu pravé femorální tepny a perkutánního přístupu k levé femorální tepně byl implantován stent-štěp (VALIANT THORACIC® stent graft 40–150, Medtronic., USA), který se táhl od zóny 2 až po horní sestupnou část hrudní aorty, 5 cm distálně od aneurysmatu. Pacient byl propuštěn bez komplikací. Následné CT odhalilo otevřené oblouky cév včetně transponované levé vertebrální arterie (obrázek). Existuje stále více důkazů, které poukazují na potřebu revaskularizace LSA, aby se předešlo cerebrální, spinální a levé paži ischemie; na druhou stranu, opoziční názor tvrdí, že důkazy jsou nekvalitní a skutečný výskyt ischemie je vzácný [, ]. Nicméně, u vybraných pacientů, konkrétně těch, kteří mají patentovanou levou vnitřní hrudní tepnu k bypassu koronární tepny, funkční arteriovenózní zkrat v levé paži nebo přítomnost variací vertebrální tepny, jako je hypoplasie nebo přerušení vertebro-bazilárních kolaterálů, je revaskularizace LSA silně doporučena []. Vertebrální tepny se sbíhají do bazilární tepny a zásobují krk mozku, mozeček a týlní laloky. Kromě toho segmentální tepny, které zásobují míšní nervy, vycházejí z vertebrálních tepen. Revaskularizace LSA je proto důležitá, aby se předešlo cerebrospinální ischemii u pacientů s normálními levými vertebrálními tepnami vycházejícími z LSA. V současnosti neexistuje jasné doporučení, zda by měla být aberantní levá vertebrální tepna revaskularizována nebo ne. Zatímco LSA by měla být ideálně revaskularizována, aby se předešlo ischemii paže, revaskularizace aberantní levé vertebrální tepny může být vynechána, pokud je pravá vertebrální tepna normální []. Variace vertebrální tepny jsou běžné u pacientů s aortokoronárními bypassy, přičemž pravá vertebrální tepna je mnohem variabilnější než levá, s prevalencí až 30 % []. Přestože byla pravá vertebrální tepna pacienta patentní na mozkovém a krčním CT, rozhodli jsme se transpozici levé vertebrální tepny z oblouku do LCA provést, protože byla podezření na hypoplasii pravé vertebrální tepny. Současně trpí pacient hypertenzí, která může v budoucnu zvýšit riziko cévní mozkové příhody. Navíc CT vyšetření krku ukázalo, že levá vertebrální tepna nevchází do příčného otvoru na úrovni C6, ale do vyššího otvoru na úrovni C4, který vede za LCA. Melia a kol. prokázali tento průběh extrakraniální vertebrální tepny u pacientů s abnormálními levými vertebrálními tepnami []. Levý supraklavikulární řez je nejčastěji používaný přístup při provádění LSA bypassu. Tento přístup byl dlouho používán pro léčbu onemocnění oblouku aorty neurochirurgy. LSA je snadno zvládnutelný tímto přístupem a aberantní levá vertebrální arterie pocházející z aortálního oblouku je snadno přístupná kvůli svému paralelnímu průběhu s LCA (obr. ). V nedávné studii, ačkoli transpozice LSA na LCA ukázala delší průchodnost než LSA bypass s použitím umělého štěpu, nebyl mezi těmito dvěma metodami žádný rozdíl. Komplexnější rekonstrukce oblouku vyžaduje sternotomii, zejména u postupů v zóně 0. Tento přístup je thorakálním chirurgům dobře znám, ale je invazivnější než supraklavikulární přístup. Existuje jen málo zpráv o transpozici aberantní levé vertebrální arterie a podle našich znalostí je to jediná zpráva o hybridním TEVAR s transpozicí aberantní levé vertebrální arterie prostřednictvím supraklavikulárního přístupu [, ].