68letý běloch byl přijat na naše oddělení urgentního příjmu s náhlou bolestí v horní části břicha a zvracením 8 dní poté, co podstoupil plánovanou resekci jater bilaterálním subkostálním řezem. Den předtím byl propuštěn domů po bezproblémové bisegmentektomii jater (4 a 5), cholecystektomii a rozsáhlé perihepatální adhezolýze metachronní metastázy karcinomu tlustého střeva. Jeho anamnéza byla významná pro transverzální kolektómii s konečnou kolostomií a slizniční píštěl 2 roky předtím pro obstruktivní, středně diferencovaný, stádium IIIC (pT3pN2b) adenokarcinom. Jeho zotavení z kolorektální operace bylo komplikováno infekcí v místě chirurgického zákroku a dehiscencí fascie, což vyžadovalo tři reoperace. Adjuvantní chemoterapie leukovorinem, fluorouracilem a oxaliplatinou (FOLFOX) byla dokončena bez významných vedlejších účinků a kolostomie byla obrácena. Počáteční vyšetření ukázalo, že je ostražitý, index tělesné hmotnosti (BMI) 25,6 kg/m2, mírně bledý, afebrilní a dušný, s hemodynamickou nestabilitou (krevní tlak 90/60 mmHg, srdeční tep 112). Jeho nedávný bilaterální subkostální řez byl uzavřen kožními svorky a hojení probíhalo bez komplikací. Chirurgické jizvy z předchozích bilaterálních stomů a středního laparotomického řezu byly normální. Jeho břicho bylo citlivé při palpaci pravého horního kvadrantu. Laboratorní nálezy zahrnovaly: hemoglobin 8,9 g/dL; laktát 3,3 mmol/L; a kreatin 1,83 mg/dL. Hodnoty arteriálního krevního plynu ukázaly: pH 7,30, parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2) 27 mmHg, parciální tlak kyslíku (pO2) 95 mmHg, a bikarbonát (HCO3) 13 mmol/L (na 3 litrech doplňkového kyslíku za minutu). Hypotenze a tachykardie okamžitě reagovaly na intravenózní rozšíření objemu s 2 litry normálního fyziologického roztoku a 2 jednotkami balených červených krvinek, ale nebyl přítomen žádný močový výstup. Z jeho břicha byl získán trojfázový počítačový tomograf a byl identifikován hemoperitoneum malého až středního objemu (převážně v menším vaku a perihepatálních oblastech) (obr. ). Arteriografie také definovala malou krvácející větev jeho pravé jaterní arterie (obr. ), která byla zastavena selektivní transcateter arteriální embolizací. Po zákroku zůstal hemodynamicky stabilní a byl přijat na naši chirurgickou jednotku. Čtyři hodiny po prezentaci si stěžoval na mírnou bolest v horní části břicha a vykazoval minimální množství moči, ale jinak se cítil dobře při příjmu 3 litrů doplňkového kyslíku za minutu, intravenózních krystaloidů a analgetik. Laboratorní výsledky ukázaly: hemoglobin 11,2 g/dl, kreatin 1,8 mg/dl, pH 7,30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg a HCO3 16 mmol/L. V následujících 24 hodinách se jeho hemodynamické a hematologické parametry udržely na stabilní úrovni, ale jeho močový výstup byl stále minimální a vyvinul se zhoršující se bolest v horní části břicha a respirační selhání. Fyzikální vyšetření odhalilo napjatý abdomen se známkami souvisejícího ventilačního omezení. Laboratorní výsledky ukázaly: pH 7,43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/l (na 15 litrech za minutu doplňkového kyslíku na masce s vysokým průtokem), laktát 2,4 mmol/l a kreatinin 4,86 mg/dL. V tomto prostředí břišního napětí s vyvíjejícím se restriktivním respiračním selháním a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutním renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným renálním poškozením a akutným ренним увреждане, Během 2 hodin po stanovení diagnózy akutního koronárního syndromu byla provedena chirurgická dekomprese. Chirurgický přístup přes jeho nedávno provedený bilaterální subkostální řez umožnil přímý přístup k jeho hemoperitoneu, který byl omezen na nedávno prozkoumanou perihepatální oblast. Zbývající peritoneální prostor byl zcela zničen s pevnými adhezemi a byl definován jako chirurgicky nepřístupný. Celkem bylo odstraněno 1,2 litru krevních sraženin a ascitu pod značným tlakem. Dramatické zlepšení jeho ventilačního tlaku bylo okamžité (vrcholový tlak dýchacích cest poklesl z 37 cmH2O na 20 cmH2O; dechová kapacita se zvýšila z 120 ml na 450 ml). Místo chirurgického zákroku bylo propláchnuto fyziologickým roztokem, fascie zůstala otevřená a bylo umístěno zařízení pro vytvoření podtlaku pro dočasné uzavření břicha. Po operaci byl vrácen na naši jednotku intenzivní péče a do 24 hodin bylo možné provést extubaci za přítomnosti normální hemodynamiky a zlepšující se renální funkce (výdej moči >1 ml/kg/minuta; kreatin 2,86 mg/dl). Fascie byla formálně uzavřena do 48 hodin bez komplikací. Nepotřebovala se žádná substituční renální terapie a následující týden byl propuštěn domů (obrázek).