23letá žena, u které bylo dříve diagnostikováno polycystické ovariální syndrom (PCOS) a hypofyzární makroprolaktinom, se během jednoho dne začala potit, byla zmatená a ospalá. Rodiče odhalili, že v předchozích dvou týdnech měla halucinace, které byly sluchové i vizuální. Neměla horečku, záchvaty ani příznaky naznačující meningismus. V poslední době se jí zvýšil apetit a výrazně přibrala na váze. Rodiče si nevzpomínají na žádné zlepšení příznaků po jídle. Nekuřačka, nekonzumovala alkohol ani psychoaktivní látky. Nedávno necestovala. Ve věku 16 let byla gynekoložkou vyšetřena na hirsutismus a oligomenorrheu a bylo zjištěno, že má bilaterální, vícenásobné ovariální cysty na ultrazvuku. Byla jí diagnostikována PCOS a doporučena úprava životního stylu včetně snížení hmotnosti. Hladina prolaktinu, stimulujícího hormonu štítné žlázy (TSH) a celkového testosteronu byla v té době v normálním rozmezí. O čtyři roky později byla znovu vyšetřena endokrinologem kvůli přetrvávající oligomenorrhee a hirsutismu. Byla jí diagnostikována mikroprolaktinom hypofýzy (7 mm × 5 mm) s hladinou prolaktinu v séru 347 ng/ml (4,04–15,2 ng/ml), zatímco hladina ostatních hormonů hypofýzy, celkového testosteronu a dehydroepiandrosteronu (DHEA) byla v normálním rozmezí. Při opakovaném ultrazvuku břicha a pánve byly zjištěny bilaterální polycystické vaječníky. Radiolog během tohoto vyšetření zaznamenal asymptomatický, neobstrukční ledvinový kámen na levé straně, který však nebyl dále vyhodnocen. Byla jí podána kabergolin 0,5 mg týdně, ale poté se jí nepodařilo sledovat. V rodinné anamnéze nebyly zjištěny žádné případy familiárních endokrinních poruch, ale její babička z otcovy strany a teta měly v rodinné anamnéze recidivující ledvinové kameny. Byla prvním potomkem z nesezdaného manželství. Klinické vyšetření odhalilo obézní ženu s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 32 kg/m2. Měla známky hyperandrogenismu, tj. hirsutismus a acne vulgaris. Byly zde přítomny četné, kožní barvy, kopulovitě tvarované, hladké povrchové papuly o velikosti 3-5 mm, které se nacházely na hrudníku a břišní stěně a které později byly histologicky potvrzeny (obrázek). Její skóre Glasgow Coma Scale (GCS) bylo 9/15. Pacientka se silně potila. Tepová frekvence byla 110 tepů za minutu. Krevní tlak byl 120/80 mmHg. Neurologické vyšetření odhalilo pomalu reagující pupily. Vyšetření očního pozadí bylo normální. Šlachtové reflexy byly přehnané s rostoucími plantárními reflexy. Vyšetření břicha odhalilo netenzní, hladký povrch, pevnou, středně velkou hepatomegalii. Zbytek klinického vyšetření byl normální. Její hladina glukózy v náhodném vzorku plazmy byla při přijetí 23,3 mg/dL. Byla léčena intravenózními bolusy 20% dextrózy následovanými kontinuální infuzí. Pacientka však nadále trpěla opakovanými závažnými hypoglykemickými epizodami. Vzhledem k prodloužené snížené úrovni vědomí během hypoglykemických epizod byla provedena plánovaná intubace k ochraně dýchacích cest a k prevenci aspirace. Počáteční laboratorní hodnocení včetně kompletního krevního obrazu a zánětlivých markerů bylo v normálních parametrech. Ne-kontrastní počítačová tomografie (CT) mozku byla normální. Analýza mozkomíšního moku (CSF) byla normální s výjimkou velmi nízkých hladin cukru. Hladina sérového inzulinu byla 300 mU/L (hladina nalačno < 25 mU/L) s hladinou c-peptidu 15,63 ng/mL (hladina nalačno 0,78–1,89 ng/mL), která byla naměřena během epizody potvrzené těžké hypoglykemie. Toxikologický screening neodhalil přítomnost perorálních hypoglykemických látek. Hladina sérového gastrinu nalačno byla 70 pg/mL. Prolaktin byl 11,716 mU/L (300 – 500 mU/L). Hladina sérového vápníku (korigovaná na hladinu albuminu 3,2 g/dL) byla 16,1 mg/dL(8,6–10,3 mg/dL) a hladina sérového fosfátu byla 1,3 mg/dL(3–4,5 mg/dL). Hladina intaktního parathormonu (PTH) byla 329,7 pg/mL (18,4–80 pg/mL). 24-hodinové vylučování vápníku močí bylo 828,82 mg/dL (100 -300 mg/24 h). Zjištění naznačovala endogenní hyperinzulinemickou hypoglykemii a primární hyperparatyreózu. Stimulující hormon štítné žlázy (TSH), tyroxin (fT4), kortizol, růstový hormon a folikulární stimulující hormon (FSH), luteinizační hormon (LH), celkový testosteron a hladina DHEA byly v příslušném normálním rozmezí. Naše pacientka měla recidivující, endogenní hyperinsulinemickou hypoglykemii a primární hyperparatyreózu s mnoha kožními kolagenomy na pozadí mikroadenomu hypofýzy a rodinné anamnézy recidivující nefrolitiázy. Jednoduchá klinická diagnóza syndromu MEN 1 se zdála být pravděpodobným vysvětlením pro současný stav. Pacientka byla extubována po dlouhém zotavování z úrovně vědomí s několika zbytkovými neurologickými následky. Stále však měla časté těžké hypoglykemické epizody, a to i při kontinuální nitrožilní infuzi 20% dextrózy 100 ml/h, diazoxidu 100 mg 8krát denně, oktreotidem 100 µg 6krát denně, růstovým hormonem 2 mg denně a častými vysokokalorickými jídly s vysokým glykemickým indexem. Pro udržení normoglykemie bylo nutné podávat kontinuální 20% infuzi dextrózy s přerušovanými bolusy 50% dextrózy a hodinovým monitorováním kapilární glykemie. Diazoxid a růstový hormon byly po jednom měsíci vysazeny kvůli špatné odpovědi. Oktreotid byl dále podáván vzhledem k jeho inhibičnímu účinku na pankreatickou sekreci inzulinu. Žádné z těchto farmakologických ošetření nedokázalo zcela zlepšit hypoglykemické epizody. Hyperkalcemie byla zvládnuta pomocí objemové expanze, jednorázové dávky 4 mg kyseliny zoledronové a 30 mg cinakalcetu denně. Její pobyt v nemocnici byl dále komplikován četnými epizodami pneumonie spojené s ventilátorem, infikovanými cévními přístupy a opakovanými infekcemi močových cest. Opakované kultury izolovaly jak bakteriální, tak i houbové organismy, což vyžadovalo dlouhodobé podávání systémových antibiotik a antimykotické terapie. K lokalizaci nádorů bylo provedeno rozsáhlé radiologické zobrazování. Kontrastní zesílení počítačové tomografie (CECT) břicha a pánve odhalilo tři ložiska v segmentech II, IV a VII jater s posílením v arteriální fázi a vymizením v žilní fázi, což svědčí o hypervaskulárních lézích. Pankreatické zobrazování bylo normální. Nebyl žádný důkaz ledvinových kamenů nebo nadledvinových mas. Následné zobrazení pomocí magnetické rezonance (MRI) břicha ukázalo, že ložiska v segmentech II a IV jater jsou spíše benigní povahy, tj. dvě ložiska v segmentech II a IV jsou pravděpodobně hemangiomy, zatímco ložisko v segmentu VII svědčí o fokální nodulární hyperplázii. Bylo zaznamenáno, že pankreas je atrofický bez přítomnosti masových lézí nebo dilatace duktů. Vzhledem k diagnostické nejistotě bylo provedeno zobrazení celého těla pomocí fluorodeoxyglukózy pozitronové emisní tomografie – počítačové tomografie (FDG PET/CT) (obr. ). Neprokázalo žádné metabolicky aktivní léze v játrech nebo pankreatu. MRI mozku a krku odhalila hyperintenzi T2/FLAIR (Fluid-attenuated inversion recovery) s difuzní restrikcí v bilaterálním globus pallidi, levé parieto-okcipitální korti a bilaterálních temporálních lebečních kortikách mediálně, což bylo ve prospěch hypoglykemické encefalopatie (obr. ). Hypofýza byla normální velikosti s hypointenzní lézí v levém laloku, která odpovídala její historii hypofyzárního mikroadenomu. Při lokalizaci podezřelého příštítného tělíska nebylo měkké tkáně v oblasti krku možné správně vizualizovat ani ultrazvukem, ani pomocí CT nebo MRI, což bylo přisuzováno obezitě pacientky. Proto bylo doporučeno další vyšetření pomocí nukleární zobrazovací metody, ale potřebné vybavení pro zobrazování pomocí nukleárních izotopů, které by umožnilo lokalizaci příštítného tělíska, nebylo v naší instituci dočasně k dispozici. Protože žádná zobrazovací metoda nedokázala inzulinom lokalizovat, provedl se selektivní arteriální stimulace vápníku (SACST). Ta inzulinom dokázala lokalizovat do distálního těla slinivky. Po úspěšné lokalizaci inzulinomu se na multidisciplinárním setkání týmu (MDT) diskutovalo o proveditelnosti chirurgické resekce. MDT dospěla k závěru, že pacient má vysoké riziko úmrtí v souvislosti s chirurgickým zákrokem kvůli probíhající sepsi a rezistentní hypoglykémii. Perkutánní chemoembolizace se v té době zdála být příznivou možností léčby. Chemoembolizace byla provedena po úspěšné identifikaci cévního zásobení inzulinomu pomocí intraprocedurální angiografie. Následující den se u pacienta vyvinula závažná akutní pankreatitida komplikovaná akutním respiračním distresovým syndromem a vyžadující intenzivní péči. Chemoembolizace se zdála být neúspěšná, protože pacient nadále prodělával hypoglykemické epizody. MDT rozhodla, že pacient vyžaduje otevřenou operaci k resekci distálního pankreatického inzulinomu. Po rozsáhlé předoperační optimalizaci a plánování byla provedena otevřená distální pankreatektomie se splenektomií. Histologické vyšetření odhalilo dobře diferencovaný nádor pankreatických ostrůvkových buněk. Po operaci se hypoglykemie dramaticky zlepšila s normalizací hladiny glukózy v krvi, hladiny inzulinu v séru a hladiny c-peptidu. Tři týdny po první operaci pacient podstoupil standardní čtyřglandulární vyšetření příštítných tělísek, které odhalilo dvě velké příštítné žlázy na levé straně. Provedla se čtyřglandulární parathyroidektomie následovaná implantací. Později byly histologicky potvrzeny jako parathyroidní adenomy. Po uspokojivém klinickém a biochemickém zotavení byla pacientka propuštěna domů po 6 měsících od přijetí. Před propuštěním podstoupila formální kognitivní vyšetření, které ukázalo mírné deficity ve funkcích exekutivy, jazyka, paměti a rychlosti zpracování. Byla jí zajištěna následná péče psychiatrických služeb a pracovní terapie. Po 2 měsících od propuštění se pacientka dostavila s krátkým záchvatem tonicko-klonických záchvatů na pravé straně s zachovanou vědomím. Hladina glukózy v krvi, intaktního PTH a vápníku byla normální. MRI mozku bylo opakováno, což ukázalo oblast gliózy v levém spánkovém laloku. Oblast gliózy odpovídala MRI mozku, která byla provedena během předchozího přijetí, což prokázalo typické rysy hypoglykemické encefalopatie. Byla vyhodnocena neurologem a byla jí diagnostikována vzdálená symptomatická záchvat. Byla jí podána antiepileptická léčba, aby se zabránilo opakovaným záchvatům a progresivnímu poškození mozku. V současné době je pravidelně sledována a pokračuje v léčbě kabergolinem pro prolaktin vylučující mikroadenom hypofýzy. Biochemické vyšetření členů rodiny prvního stupně bylo také negativní, ale nebyli jsme schopni vyšetřit dva příbuzné, kteří měli v anamnéze opakovanou nefrolitiázu. Bohužel zařízení pro provádění genetické analýzy není k dispozici na místě. Endokrinní tým v současné době jedná s výzkumným centrem ve Spojeném království, aby zajistil genetické studie pro pacienta a členy rodiny.