67letá žena s lymfadenopatií v oblasti levého krku byla do naší nemocnice poslána k dalšímu posouzení po diagnóze signet-ringového buněčného karcinomu po jehlové biopsii u místního lékaře. Pacientka měla Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status 0. Hladiny sérového uhlohydrátového antigenu (CA) 19-9 a karcinoembryonálního antigenu (CEA) byly 16,8 U/ml a 2,5 ng/ml. Ultrazvuk odhalil tři případy zvětšení lymfatických uzlin v oblasti levého krku (obr. a). Počítačová tomografie (CT) ukázala zvětšení lymfatických uzlin v oblasti levého krku a zvětšení obou vaječníků (obr. a), ale bez specifických známek rakoviny žaludku nebo metastáz lymfatických uzlin v okolí žaludku. Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) odhalila pouze mírnou atrofii žaludku a nenašla žádné známky rakoviny žaludku. Kolonoskopie byla rovněž bez připomínek. K definitivní diagnóze jsme provedli lymfadenektomii v oblasti levého krku a patologická analýza odhalila přítomnost signet-ringových buněk a špatně diferencovaného adenokarcinomu, které byly příznakem metastáz pocházejících z rakoviny žaludku (obr. b). Fluorodeoxyglukóza (FDG) pozitronová emisní počítačová tomografie (PET–CT) však neprokázala abnormální vychytávání a ačkoli jsme v tomto bodě nemohli odhalit primární lézi, doporučili jsme chemoterapii příslušnou k rakovině žaludku. Pacientka dostala monoterapii s perorálním S-1 (100 mg/tělo/den) po dobu prvních 4 týdnů 6týdenního cyklu a po třech cyklech chemoterapie CT ukázalo zmenšení ovariálních metastáz bez výskytu nových lézí; EGD však nadále neprokázala žádné známky žaludečního karcinomu. Ačkoli byla léčba S-1 účinná, pacientka si stěžovala na obecnou únavu, která byla doprovázena zvýšením jaterních enzymů, a bylo jí diagnostikováno, že je na S-1 alergická. Její chemoterapeutický režim byl změněn na nab-paclitaxel (nab-PTX), který sestával ze 4týdenního cyklu intravenózního nab-PTX (100 mg/tělo) ve dnech 1, 8 a 15. Zatímco pokračovala v tomto režimu po dobu 18 měsíců, bilaterální ovariální metastázy zůstaly stabilní. Protože nebyly žádné důkazy o jiných lézích, včetně žaludku, provedli jsme bilaterální oforektomii. Nebyly žádné pozoruhodné změny v žaludeční seróze a okolních tkáních žaludku a mikroskopické vyšetření vzorku potvrdilo diagnózu metastatického adenokarcinomu, který sestával ze signet-ringového karcinomu a špatně diferencovaného adenokarcinomu (obr. b). Tato zjištění opět naznačila přítomnost primární žaludeční léze. Pacientka byla pečlivě sledována s pokračující chemoterapií (nab-PTX). Tři měsíce po ovarektomii jsme při endoskopickém vyšetření bez jakýchkoliv abnormalit v jiných oblastech antrum a žaludku zjistili omezenou hrubou sliznici s mírným zarudnutím poblíž pyloru, která při endoskopickém vyšetření byla pozitivně obarvena indigokarmínem (obr. a). Biopsie odhalila špatně diferencovaný adenokarcinom s buňkami se signetovým prstencem (obr. b) a to bylo považováno za důkaz žaludečního karcinomu. CT však neprokázala žádné specifické změny v žaludku nebo v blízkých lymfatických uzlinách a PET-CT neprokázala abnormální vychytávání v celém těle. Diskutovali jsme o možnosti resekce R0 a rozhodli se provést konverzní operaci. Diskutovali jsme o metodě operace a rozhodli se přistoupit k distální gastrektomii vzhledem k pooperační výživě a absenci zjevných známek, které by naznačovaly rozsah rakoviny v horní oblasti. Definitivní diagnóza mohla být stanovena až přibližně 2 roky po prvotní diagnóze CUP a pacient podstoupil distální gastrektomii s D2 lymfadenektomií. Zjištění nádorové oblasti na základě makroskopických nálezů bylo náročné (obr. ) a intraoperačně jsme nezjistili zvětšení lymfatických uzlin nebo peritoneální metastázy. Patologická hodnocení byla klasifikována jako typ 5 s T3 invazí, která se skládala z špatně diferencovaného adenokarcinomu se signet-ringovými buňkami. Histologická odpověď primárního a lymfatického nádoru byla stupeň 1a. Ačkoli se nádorová tkáň rozšířila na rozsáhlou oblast s vícečetnými metastázami lymfatických uzlin (27/32) (N3b), neočekávaně byly cytologicky negativní jak proximální, tak distální okraje a peritoneální výplach, podle japonské klasifikace gastrického karcinomu []. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacientka byla propuštěna 12. pooperační den. V současnosti je pacientka naživu bez známek recidivy onemocnění 3 měsíce po operaci.