74letý muž byl přijat do naší nemocnice kvůli bolesti břicha a horečce. Měl vysoký krevní tlak. Před 7 lety podstoupil operaci kvůli rakovině konečníku a před 2 roky opět kvůli metastázám v játrech. Před rokem došlo k recidivě metastáz v játrech a peritoneální diseminaci a pacient podstoupil chemoterapii (XELOX + bevacizumab). Z krevních testů bylo patrné, že počet bílých krvinek je 15 300/mm3. Kontrastní počítačová tomografie (CT) břicha ukázala nahromadění tekutiny podobné abscesu kolem žlučníku a ohybu jaterní dřeně (obrázek). Pacientovi byla diagnostikována perforativní peritonitida tlustého střeva a podstoupil urgentní operaci. Po laparotomii byl absces lokalizován mimo ohýbač jaterního střeva a po mobilizaci vzestupného střeva byla nalezena nekróza na žlučníku. Krk žlučníku a oblast poblíž hepatoduodenálního vazu byly příliš silně zanícené na to, aby mohly být prozkoumány. Abscesová stěna zahrnovala ohýbač jaterního střeva a bylo nutné provést resekci. Pro diagnózu peritonitidy způsobené perforací žlučníku byla provedena subtotální cholecystektomie a pravá hemikolektomie. Žlučník byl odstraněn v oblasti krku a sliznice krku žlučníku byla nekrotická nebo oddělená. Proto byl pahýl žlučníku uzavřen primárními stehy bez kauterizace sliznice. Do žlučníku byl zaveden břišní drenážní katétr. Celková doba operace byla 318 minut a odhadovaná krevní ztráta byla 1369 ml. V 6. pooperačním dni (POD) byl z břišní drenáže detekován žluč. Kontrastní vyšetření drenáže umožnilo vizualizaci krku žlučníku a byl objeven únik žluči z pahýlu žlučníku (obr. ). V 29. pooperačním dni byl únik žluči stále problémem a byl zaveden endoskopický nosobiliární drenážní (ENBD) trubic. Zobrazování z ENBD trubice ukázalo, že únik byl z pahýlu žlučníku (obr. ). Po zavedení ENBD trubice se objem z břišní drenáže zmenšil a byl méně žlučový, ale stále se získávalo 100 ml nebo více bílého průhledného roztoku za den. V 57. pooperačním dni umožnilo zobrazování z ENBD trubice vizualizaci zbytku žlučníku a ukázalo se, že pahýl žlučníku a společný žlučovod jsou spojeny. Zdá se, že tekutina byla vylučována sliznicí zbytku žlučníku. Plánovali jsme použít koagulaci argonovým plasmatem (APC) k zahojení sliznice žlučníku přes píštěl břišní drenáže. Pacientovi bylo poskytnuto úplné vysvětlení postupu a bylo získáno písemné informované svolení. Všechny postupy použité v tomto případě byly schváleny etickou komisí naší nemocnice. APC cauterizace byla provedena třikrát na POD 64, 71 a 82 (obr. a). Jednalo se o video-asistovanou proceduru s použitím cholangioskopu CHF-U (Olympus Co., Tokio, Japonsko) a průměr sondy byl 5,2 mm. APC byla provedena s vysokofrekvenčním generátorem (VIO 300D), automaticky regulovaným argonovým zdrojem (APC2) a flexibilními sondami APC (vše vyrobeno společností ERBE Elektromedizin, Tuebingen, Německo). Použili jsme argonový plyn s průtokem 1,5–2 l/min a vysokofrekvenční oblouk o výkonu 50–60 W. Cholangioskopie ukázala, že membrána zbytku žlučníku byla široce rozpoznatelná a vstup do cholecystického kanálu byl nalezen v zádech. Vzhledem k tomu, že bezpečnost APC cauterizace sliznice žlučníku nebyla dříve hlášena, zpočátku jsme se snažili cauterizovat membránu ne zcela, ale náhodně v několika bodech. Při druhé cauterizaci jsme našli sklerózu v oblasti, která byla dříve cauterizována. Nebyly žádné komplikace a druhá oblast byla cauterizována po celém obvodu. Velmi malá část membrány byla cauterizována na POD 82. Objem břišní drenáže se časem po odstranění ENBD trubice na POD 87 a břišní drenážní trubice na POD 90 snižoval. Pacient byl propuštěn na POD 95 a 7 měsíců po operaci následný CT scan ukázal, že zbytkový žlučník byl atrofický (obr. )