33letá Kuvajťanka bez relevantní anamnézy z hlediska psychiatrie nebo medicíny se dostavila na naši kliniku s 6měsíční anamnézou progresivní ztráty paměti. Pacientka nejprve vyvinula subakutní nástup krátkodobé ztráty paměti, kterou si všimla především její rodina a spolupracovníci. Stav byl spojený s depresivní náladou, nespavostí, záchvaty pláče a bolestmi zad, bez dalších souvisejících neurologických potíží. Byla vyšetřena místním psychiatrem, který jí diagnostikoval závažnou depresivní poruchu (MDD) a začal ji léčit antidepresivem (vortioxetinem 10 mg/den). Během následujícího měsíce byla dávka zvýšena na 20 mg/den a byl přidán benzodiazepin (alprazolam 0,5 mg/den). Depresivní nálada a nespavost se zlepšily, ale její ztráta paměti postupovala. Pacientka byla tři měsíce po nástupu onemocnění doporučena neurologovi. Její neurologické vyšetření bylo popsáno jako normální, s výjimkou krátkodobé ztráty paměti. Její skóre Mini-Mental State Examination (MMSE) bylo 23/30. Bylo požadováno zobrazení mozku pomocí magnetické rezonance (MRI), které ukázalo bilaterální asymetrický hyperintenzní signál obou hippokampů na T2-vážených a inverzních obrazech s tlumením tekutin (FLAIR), bez kontrastního zesílení. Analýza mozkomíšního moku (CSF) odhalila lymfocytární pleocytózu s glukózou a bílkovinami v normálním rozmezí. Virologické vyšetření na virus herpes simplex (HSV) bylo negativní. Pacientka však dostala acyklovir 10 mg/kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 14 dnů, ale nedošlo k žádnému zlepšení. Pacientku jsme hodnotili 6 měsíců po nástupu příznaků. Její ztráta paměti od poslední kontroly pokročila. Nevyvinul se u ní však žádný záchvat ani jiné neurologické nebo psychologické projevy. Její životní funkce a celkové vyšetření byly normální. Neurologické vyšetření ukázalo, že pacientka je při vědomí a orientovaná, s normální řečí. Hodnocení paměti ukázalo závažnou anterográdní a v menší míře retrográdní ztrátu krátkodobé paměti, s MMSE 20/30 a skóre Montrealského kognitivního hodnocení (MoCA) 21/30. Její motorické, smyslové a cerebrální vyšetření bylo jinak normální. Následné MRI mozku (obr. ) ukázalo bilaterální hyperintenzitu a hypertrofii hlavy, těla a ocasu bilaterálních hippocampů (více na levé straně) a bilaterální amygdaly. Nebyl zaznamenán žádný související kontrast nebo omezení v sekvencích DWI. Byl však zaznamenán zvýšený regionální cerebrální krevní tok (rCBF) na levé straně při perfuzním zobrazování a zvýšení cholínového vrcholu (zvýšený poměr cholinu/N-acetylaspartátu [Cho/NAA]) při magnetické rezonanci (MRS). Elektroencefalografie (EEG) ukázala elektrografickou záchvatovou aktivitu, která se projevovala jako dočasná přerušovaná rytmická delta aktivita (TIRDA) vycházející z pravých dolních, čelních a operkulárních oblastí, s častými pravými předními středotemporálními špičkami a špičkovými vlnami. Komplexní krevní obraz vykazoval normální kompletní krevní obraz (CBC), renální a jaterní funkce, sérové elektrolyty, zánětlivé markery (sedimentace erytrocytů [ESR], C-reaktivní protein), sérové vitaminy B1, B6, B12 a folát, elektroforézu proteinů, imunoglobulinový esej, funkci štítné žlázy a antithyroidní autoprotilátky. Sérologie pro HSV, hepatitidu B a C, virus lidské imunodeficience (HIV), lymskou nemoc, syfilis a toxoplazmu byla negativní. Panel pro vaskulitidu včetně revmatoidního faktoru (RF), antinukleárních protilátek (ANA), protilátek proti dvojšroubovici DNA (protilátek proti dsDNA), extrahovatelného jaderného antigenu (ENA) a antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (ANCA) byl také negativní. Provedl se rozsáhlý rozbor protilátek proti autoimunitním protilátkám spojeným s LE, včetně protilátek proti receptoru N-methyl-d-aspartátu (NMDA), receptoru alfa-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionové kyseliny (AMPA), napěťově řízených draslíkových kanálů (VGKC), bohatého na leucin gliomového neaktivovaného proteinu 1 (LGI-1), kontaktin asociovaného proteinu podobného 2 (CASPR2), gama-aminobutyric acid-B (GABA-B), glutamátové dekarboxylázy (GAD) a dipeptidyl peptidázového proteinu podobného 6 (DPPX) a výsledky byly negativní. Paraneoplastické vyšetření včetně anti-Yo, anti-Hu, anti-Ri, anti Ma1/2, CEA19.9, CA125, CA15.3 a anti-amphiphysin, kolapsin response-mediator protein-5 (CRMP5) bylo také negativní. Lumbar puncture byl opakován a analýza CSF ukázala lymfocytární pleocytózu (17 buněk/mm3) s normální glukózou (4,25 mol/L) a bílkovinami (362 mg/L). Virologické vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí na neurotropní viry (HSV, varicella-zoster virus, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus) bylo negativní. Bylo také negativní na bakteriální, plísňové nebo mykobakteriální infekce. Protilátky proti VGKC, NMDA a AMPA receptoru byly negativní, ale oligoklonální pásma (OCB) byla pozitivní. Provedla se počítačová tomografie hrudníku, břicha a pánve a celotělová pozitronová emisní tomografie (PET) a neprokázaly žádné známky zhoubného nádoru. Pacientovi byla stanovena diagnóza „seronegativní LE“ a byl léčen intravenózním methylprednisolonem 1000 mg denně po dobu 5 dnů, poté 1000 mg jednou týdně po dobu 8 týdnů. Po zjištění abnormálních EEG nálezů byl pacientovi přidán lacosamid 50 mg dvakrát denně. Po dvou měsících léčby bylo provedeno další vyšetření mozku pomocí MRI, které ukázalo zmenšení hyperintenzity a hypertrofie limbických struktur (obrázek). Byla udržována na perorálním prednisolonu (60 mg/den), který byl postupně snižován po dobu 6 měsíců. Pacientka vykazovala subjektivní a objektivní zlepšení paměti. Skóre MMSE bylo 23/30 po 1 měsíci, 25/30 po 3 měsících a 27/30 po 6 měsících. Časová osa klinického průběhu je zvýrazněna na obr.