50letá bulharská nekuřačka bez komorbidit a rodinné anamnézy nádorů neměla v červnu 2015 diagnostikovaný metastatický adenokarcinom plic ve stádiu IV s metastázami do peritonea, retroperitonea, nadledvin, ilických a inguinálních lymfatických uzlin, který byl zjištěn fyzikálním vyšetřením a počítačovou tomografií (CT). Biopsie tkání z primárního nádoru a pravého třísla odhalily adenokarcinom s pozitivním imunohistochemickým nálezem cytokeratinu 7 (CK7), epiteliálního membránového antigenu (EMA), transkripčního faktoru štítné žlázy 1 (TTF-1) a negativním cytokeratinem 20 (CK20). Real-time polymerázová řetězová reakce (RT-PCR) (COBAS 4800 system) neprokázala mutace v genu epidermálního růstového faktoru receptoru (EGFR) nebo v genu v-RAF murinového sarkomu virového onkogenního homologa B (BRAF) V600E. Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) neprokázala fúzi genů kinázy anaplastického lymfomu (ALK), přeskupení genu receptoru 1 pro proto-oncogen ROS (ROS-1) nebo amplifikaci genu tyrosinkinázy Met (receptor růstového faktoru hepatocytů) (MET). V červenci 2015 zahájila chemoterapii cisplatinou a pemetrexedem, což způsobilo nedostatečnost nadledvin sekundárně k bilaterálním metastázám nadledvin, což vyžadovalo glukokortikoidní a mineralokortikoidní suplementaci. O čtyři cykly později bylo dosaženo částečné odpovědi (PR) podle kritérií hodnocení odpovědi na solidní nádory (RECIST) verze 1.1. Po udržovací léčbě pemetrexedem po 12 cyklů byla v červenci 2016 radiologicky prokázána progresivní nemoc (PD) v retroperitoneu a nadledvinách. V srpnu 2016 a září 2016 byly podány tři cykly docetaxelu s rostoucími metastázami pouze v levé nadledvině. S příchodem výsledků ChekMate057 [] byla navržena imunoterapie. IHC PD-L-1 (protilátka DAKO 22C3) na pravých adenopatiích v třísle byla pozitivní u 30 % a vzorek tumoru byl vyčerpaný. Aby bylo jisté, že pacient nemá žádnou nápravu vyžadující genomickou změnu, byl proveden komplexní test na tekutou biopsii Guardant360. Zprávy o 97 genomických variantách s 19 nápravami vyžadujícími genomickou změnu (šest u genu ARID1A, RET fúze, mutace EGFR R776H, BRCA1/2 a CDKN2A mutace) (Tabulka). Pozitivita PD-L1 s předpokladem hypermutačního fenotypu byla považována za podporu volby imunoterapie se souhlasem pacientky. Nivolumab 3 mg/kg intravenózně každé 2 týdny byl podáván po 38 cyklů. Po sedmi cyklech bylo dosaženo PR podle RECIST v hodnoceních imunoterapie nádorů (iRECIST) (iPR). Imunoterapie byla udržována po 19 měsíců, od prosince 2016 do září 2018, s dalším potvrzeným PD iRECIST (iCPD) pomocí pevné biopsie nové metastázy v pravém deltoidním svalu (obrázek). Průkaz této metastázy byl součástí nadnárodního prospektivního programu molekulárního screeningu ARCHE (OncoDNA S.A., Belgie), který provádí komplexní panel OncoDEEP™ se 76 geny a personalizovaný imunogram nádoru. V metastáze v pravém deltovém svalu platforma odhalila PD-L1 pozitivitu vyšší než 50 % s expresí CD8+ T buněk pomocí IHC a ukázala MSI s deleterózní mutací genu c.298C>T (p.R100*) homologu 1 (MLH1) (mutace alely varianty [VAF] 30 %) (Tabulka). V prosinci 2018 bylo dosaženo PR s opětovným podáním cisplatiny a pemetrexedu od října 2018 (obr. ), ale krátce poté nemoc pokročila. Opětovné podání imunoterapie a vinorelbinu také neuspělo.