35letý muž se dostavil na pohotovost s občasným dušností a bolestmi v pravém horním kvadrantu spojenými s výrazným nadýmáním po jídle. Hlásil několik předchozích návštěv pohotovosti kvůli stejným příznakům. Mezi další významné zdravotní potíže pacienta patřilo astma, obezita a seropozitivní revmatoidní artritida, která byla léčena antirevmatickými léky modifikujícími onemocnění a systémovými steroidy. Pacient uvedl, že před několika lety byl účastníkem dopravní nehody. Byl cestujícím na předním sedadle vozidla, do kterého zezadu narazilo jiné vozidlo. Pacient uvedl, že z tehdy provedeného vyšetření pomocí počítačové tomografie (CT) vyplynuly pouze zlomeniny několika žeber, ale nevzpomíná si na žádnou zmínku o poranění bránice. Röntgen hrudníku ukázal výrazné zvýšení pravé hemidiafragma a mírný výsledný posun mediastina doleva (obr. ). CT hrudníku, břicha a pánve ukázala 15 x 10 cm pravý diafragmatický defekt, který způsobil intratorakální herniaci celého jater, žlučníku, ohybu jaterní části tlustého střeva a sestupného dvanáctníku (obr. a). Nebyl žádný důkaz o střevní obstrukci nebo patologii žlučníku. V době první diagnózy diafragmatické kýly byl pacient léčen 10 mg perorálního prednisonu dvakrát denně na revmatoidní artritidu. Vzhledem ke stabilnímu klinickému obrazu, absenci obstrukčních symptomů a vysoké dávce plánovaných systémových steroidů byl pacient propuštěn domů a připraven na operaci. Po snížení dávky na 2 mg perorálního prednisonu dvakrát denně byl pacient podroben plánované chirurgické opravě. Vzhledem ke složitosti změněné anatomie byl postup prováděn pomocí kombinovaného manuálního thorakoskopického a laparoskopického přístupu. Zpočátku byl do pravého horního kvadrantu zaveden 5mm optický trokar Covidien Visiport Plus (Medtronic, Minneapolis, MN) a břicho bylo naplněno vzduchem o tlaku 15 mm Hg. Tři další 5mm porty byly zavedeny do pravého horního kvadrantu (obr. b–d). Při laparoskopii byl patrný velký defekt hernie v pravém hemidiaframu (obr. a). Játra byla mimo své anatomické místo a nebylo možné je vizualizovat přes defekt. Po odstranění adhezí kolem obvodu hernie byla břišní dutina stlačena do břicha. Stlačení břišní dutiny také vedlo ke stlačení tlustého střeva a žaludku do břicha bez dalšího úsilí a játra bylo možné vizualizovat v pravé hrudní dutině přes diafragmatický defekt spolu s atrofovaným pravým plicním lalokem. V tomto okamžiku byl vytvořen subkostální řez spojující první dva porty a byl zaveden port. Diafragmatický defekt byl rozšířen laterálně (s opatrností, aby nedošlo k poškození posterolaterální větve bránice) a napomohl následné adhezolýze. Játra byla prohmatána a jemně stlačena, aby se odstranily adhezivní tkáně. Byl zaveden jediný thorakoskopický port (obr. e), který umožnil lepší vizualizaci v této fázi postupu. Jakmile bylo játra zbavena nitrobřišních adhezí, byla jemně stlačena a vrácena do anatomické polohy a zbývající herniální vak byl odstraněn. Oprava diafragmatického defektu začala laterálním přístupem z mediální strany přes břišní přístup s přerušením polyesterových stehů Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), ale jakmile nebylo možné bránicový sval dobře aproximovat, byl vyžadován kombinovaný thorako-břišní přístup. Byla provedena laterální incize 7 cm, která se prodloužila až do osmého mezižeberního prostoru a byl odstraněn segment osmého žebra. Játra byla prohmatána a jemně stlačena přes břišní port, aby se umožnilo lepší zobrazení bránice, zatímco zbývající aproximace diafragmatické ruptury byla dokončena přes hrudní přístup. Oprava byla posílena 10 × 15 cm syntetickou síťovinou Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN), která byla aplikována a připevněna laparoskopicky z břišní strany (obr. b). Operační doba byla 220 minut a celková odhadovaná krevní ztráta byla 100 ml. Pacient měl po operaci bez komplikací. Pooperační rentgen hrudníku ukázal dobrou anatomickou opravu (obr. ). Osmý pooperační den byl propuštěn na běžnou stravu. Šest měsíců po zákroku se pacientovi daří dobře a nevykazuje žádné známky recidivy.