69letý muž s asymptomatickým pravým močovodovým kamenem byl přijat do nemocnice s hlavní stížností na horečku, která začala o týden dříve. Neužíval žádné perorální léky, měl 100-letou anamnézu kouření a konzumoval 350 ml piva denně. Neměl žádné alergie ani významnou rodinnou anamnézu. Pracoval mnoho let v obchodování s tuňákem, ale před několika měsíci odešel do důchodu a nyní je nezaměstnaný. Šest dní před návštěvou se u pacienta objevilo zarudnutí a bolest v levé přední části hrudníku a měl potíže se zvedáním levé paže. Den před návštěvou se u něj objevila hrubá hematurie a byl mu předepsán sitafloxacin v nedaleké klinice pro podezření na infekci močových cest. Při přijetí byl pacient při vědomí, měl Glasgowskou stupnici v hodnotě E4V5M6, teplotu 38,1 °C, krevní tlak 140/80 mmHg, puls 99/min, dechovou frekvenci 28/min a saturaci kyslíkem 99 % (nosní kanyla, 1 l/min). Při fyzikálním vyšetření se objevilo zarudnutí, horká citlivost, kolísavý otok a vyboulení v levé přední části hrudníku (obrázek). Byly pozorovány periferní příznaky naznačující infekční endokarditidu. Při poslechu se nesly žádné šelesty a nebyla zjištěna žádná bolestivost spinálních procesů. Laboratorní nálezy odhalily následující: počet bílých krvinek 22 700/μl (neutrofily 90,5 %, lymfocyty 5,5 %, monocyty 3,0 %) (normální rozmezí: 3 300–8 600/l); kreatinina 0,85 mg/dL (normální rozmezí: 0,65–1,07 mg/dL); celkový protein 6,9 g/dL (normální rozmezí: 6,6–8,1 g/dL); laktátová dehydrogenasa (LDH) 269 U/L (normální rozmezí: 124–222 U/L); glukóza 162 mg/dL (normální rozmezí: 73–109 mg/dL) a C-reaktivní protein 37,8 mg/dL (normální rozmezí: 0,00–0,14 mg/dL). Analýza moči odhalila okultní krev 2+ a leukocyty 1+. Rentgenogram hrudníku odhalil infiltrační stín v levém horním laloku plic a kontrastní zlepšený počítačový tomograf (CT) ukázal nahromadění tekutiny s okrajovým zlepšením kontrastu kolem sterno-kostrčního kloubu levého prvního žebra, které se šířilo podkožně (obr. a, b). Toto zjištění bylo v souladu s EN. Do stejné oblasti byl zaveden malý trubicový drenážní katétr a byl získán hnisavý kalový výtok. Pleurální tekutina vykazovala pH 6,9, celkový protein 3,9 g/dL, LDH 3561 U/L, glukózu 25 mg/dL, adenosin deaminázu 87,1 U/L a celkový počet buněk 24 900/μl (neutrofily 98 %, monocyty 2,0 %). Ve stejný den byl zahájen podávání 3 g ampicilinu/sulbaktamu každých 6 hodin; druhý den byl přidán 1,25 g vankomycinu každých 12 hodin, protože byly v Gramově barvení krve a pleurální tekutiny, která byla odebrána při přijetí, pozorovány shluky grampozitivních koků. Spektrofotometrická analýza, kultivace a polymerázová řetězová reakce pleurální tekutiny byly všechny negativní. Minimální koncentrace vankomycinu v séru byla 15–20 mg/l. Třetí den odhalil rentgen hrudníku, že infiltrační stín v levém horním laloku plic byl zmenšen; objevil se však nový infiltrační stín v levém dolním laloku plic a byl zaveden drenážní katétr na tomto místě. Čtvrtý den odhalil konečný výsledek kultivace MRSA v krvi a pleurální tekutině v době přijetí. To bylo potvrzeno pomocí hmotnostní spektrometrie s časovým rozlišením (Bruker Biotyper, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Německo). Test citlivosti byl proveden pomocí automatického systému MicroScan Walkaway Plus (Beckman Coulter, USA) (Tabulka). Krevní kultura získaná v den 6 také ukázala přetrvávající pozitivitu; proto byl každých 24 hodin podáván 700 mg daptomycin (9 mg/kg). Krevní kultury získané v den osm přinesly negativní výsledky. Dvakrát byl proveden transtorakální echokardiografický snímek s týdenním intervalem, aniž by byly nalezeny nálezy, které by svědčily o infekční endokarditidě. V den 10 byl drenáž z hrudní trubice snížen a stín na hrudní radiografii se zlepšil; proto byla hrudní trubice odstraněna. Horečka poté ustoupila; avšak 17. den pacient měl horečku s bolestmi krku a kontrastní zlepšená zobrazovací metoda pomocí magnetické rezonance (MRI) odhalila kontrastní zlepšenou zobrazovací metodu obratlů a perivertebrálního prostoru v oblasti C7–T1, což vedlo k diagnóze vertebrální osteomyelitidy. Nebyl pozorován žádný epidurální absces. Pacient klinicky zlepšil a byl propuštěn z nemocnice 28. den, protože horečka postupně ustoupila, bolest krku měla tendenci se zlepšit a antimikrobiální látka byla změněna na perorální linezolid 600 mg každých 12 hodin. V důsledku linezolidu došlo k poruše chuti; hrudní radiografie však odhalila pokles pleurálního výpotku a léčba byla ukončena 58. den. Zpětně lze říci, že rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) byla v tomto období 80 mm/h. Pacient znovu přišel 67. den s bolestmi krku a horečkou a CT vyšetření s kontrastním zlepšením odhalilo zvýrazněné stíny měkkých tkání kolem obratle C7–T1. Pacient byl znovu přijat s diagnózou vzplanutí vertebrální osteomyelitidy. Proto jsme znovu zahájili VAN. Na hrudní radiografii nebyl zaznamenán žádný zhoršení pleurálního výpotku. Pacient pokračoval v léčbě VAN po dobu 14 dnů a poté byl převeden na perorální sulfamethoxazol-trimethoprim (SXT) 160 mg/800 mg každých 12 hodin. Vzhledem ke zvýšeným hladinám jaterních enzymů byl pacientovi 125. den podán daptomycin po dobu tří dnů. Hladiny enzymů se rychle normalizovaly a během tohoto období byly zvýšeny pouze jednou. Následně byla léčba převedena na perorální minocyklin 100 mg každých 12 hodin. Po potvrzení, že se ESR normalizovala, byla léčba ukončena 215. den. Od té doby nedošlo k relapsu.