28letá Polka, která žije ve Spojeném království čtyři roky, byla přijata na oddělení urgentního příjmu okresní všeobecné nemocnice s těžkým vředem v oblasti perinea, dysurií, bolestmi v ústech, horečkou, neproduktivním kašlem a vyrážkou na obličeji. Její onemocnění začalo dva týdny před přijetím chřipkovým onemocněním a bolestmi v krku, pro které jí bylo předepsáno antibiotikum. Tři dny po vzniku onemocnění se u ní vyvinulo silné pálení a svědění v oblasti genitálií. Antimykotická lokální léčba a příslušná antibiotická terapie souběžné infekce močových cest poskytla minimální úlevu. Dále se u ní vyvinula vysoká horečka, zvracení a vyrážka na obličeji. Její zdravotní anamnéza zahrnovala von Willibrandovu nemoc a císařský řez dva roky před prezentací. Neměla žádnou relevantní anamnézu užívání léků ani sexuální anamnézu. Po vyšetření byl náš pacient indisponován s teplotou 38 °C, srdeční frekvencí 110 tepů za minutu, krevním tlakem 105/60 a počáteční saturací kyslíku 100 % na vzduchu. Měla krepitace na bázi levého plicního laloku, citlivost na palpaci v pravém horním kvadrantu břicha a špatně definovanou vyrážku na obličeji a krku. Na zadní straně úst byla určitá erytém a bílý povlak připomínající kandidózu. Měla mírné otoky obou očí. Nejzřetelnější nálezy byly vulvální a perineální erytém a excoriace s diskrétní ulcerací. Související bolest byla tak silná, že jí bránila v volném pohybu nohou. Další vyšetření odhalila lymfopenii 0,26 × 109/l (NR = 1,10 až 4,80) a hladinu C-reaktivního proteinu (CRP) 49 (NR = <5). Mezitím abnormální testy jaterních funkcí odhalily hladinu alanin transaminázy (ALT) 342I U/l (NR = 0 až 55) a alkalické fosfatázy (ALP) 185 IU/l (NR = 40 až 150). S těmito původními nálezy genitálních vředů, bolestí v ústech a kandidózy, horečky a vyrážky jsme hledali názor infekčního lékaře. Diferenciální diagnóza v této fázi zahrnovala virus lidské imunodeficience (HIV), virus herpes simplex a neinfekční příčiny, jako je Bechetova choroba, systémový lupus erythematodes a systémová vaskulitida. Reiterův syndrom byl také zvažován, protože se může objevit u žen bez artritidy. Požadovaly se testy na virový screen (včetně IgM a IgG proti spalničkám), titr anti-streptolysin O (ASO), HIV, PCR, hladiny komplementu, autoimunitní screen a hladiny imunoglobulinů. Náš pacient byl mezitím zpočátku léčen intravenózním acyklovirem a vysokými dávkami prednisolonu. Do 20 hodin od prezentace se u ní vyvinulo respirační selhání typu 1 s pO2 9,5 KPa na 10 litrech kyslíku. Začala být unavená a vyžadovala neinvazivní ventilaci. Její respirační příznaky byly neúměrné změnám na rentgenovém snímku hrudníku (minimální konsolidace na levé straně hrudníku, viz obrázek), ačkoliv klinicky se u ní začaly vyvíjet bronchiální dýchací potíže na levé straně hrudníku. Nejpravděpodobnější diagnózou v této fázi byla HIV sérokonverze komplikovaná pneumonií způsobenou Pneumocystis carinii. Další možností byla atypická, ale závažná bakteriální infekce. Byla léčena intravenózními širokospektrálními antibiotiky (imipenem a teikoplanin) a léčebnými dávkami kotrimoxazolu. Její steroidy byly také změněny na vysokou dávku methylprednisolonu. Čtvrtý den po přijetí se její vyrážka na obličeji vyřešila a její okysličování se začalo zlepšovat (PO2 13,1 Kpa, Fio2 40%). Mezitím její krevní testy odhalily negativní HIV PCR, negativní ASO titer, normální hladiny komplementu, normální hladiny imunoglobulinů a negativní autoimunitní obraz. Její steroidní léky byly pomalu vysazovány a antibiotika včetně kotrimoxazolu byla zastavena. Její příznaky zcela vymizely 10. den přijetí. Zdá se, že měla atypickou virovou infekci. Následně byly prokázány zvýšené sérové titry IgM a IgG protilátek proti spalničkám, což potvrdilo diagnózu akutních spalniček. Pacientka je nyní v pořádku. Z historie očkování naší pacientky vyplynulo, že v Polsku absolvovala všechna očkování v dětství.