19letý vysokoškolský baseballový nadhazovač se dostavil na ambulantní fyzioterapii kvůli bolesti levého předloktí, která začala 6 týdnů před vyšetřením. Souhlasil s léčbou a zveřejněním údajů a příslušná institucionální kontrolní komise rozhodla, že tento případový přehled nemusí být přezkoumán. Při maximálním nadhazování během zkoušek slyšel pacient „cvaknutí“ v lokti. Nemohl pokračovat v nadhazování a odešel ze hry kvůli bolesti, obavám a nedostatečné kontrole. Den po zranění si všiml modřiny od předloktí až po přední mediální distální předloktí, která trvala další tři dny. Po zranění byl schopen nadhazovat během rozcvičky, házet míč 90 stop daleko a opakovaně švihat baseballovou pálkou s minimální bolestí, ale nebyl schopen nadhazovat z kopce. Čtyři týdny po zranění se opět pokusil nadhazovat z kopce a slyšel podobné bolestivé cvaknutí při nadhazování. Poté se rozhodl vyhledat fyzioterapii (PT) přímým přístupem. Při úvodním vyšetření byla pacientova primární stížnost lokalizovaná bolest při nadhazování. Pacient popsal bolest jako „ostrou“ v předloktí a v předním/mediálním lokti, ale při vyšetření popsal bolest jako „tvrdý“ v těchto místech. Poukázal na „popping“ pocit v místě DBBT. Příznaky se obecně zlepšovaly s časem a bolest byla hlášena jako minimální za posledních 24 hodin. Popíral jakoukoliv necitlivost, brnění, změny síly úchopu, nestabilitu nebo atrofii ruky. Popíral jakoukoliv bolest proximální k lokti nebo rameni nebo bolest v oblasti krční páteře. Zhoršující faktory zahrnovaly nadhazování, zejména při nadhazování s otočením, rychlou složku ohýbání lokte při silovém olympijském zvedání a nošení/zvedání těžkých předmětů během každodenních činností. Zmírňující faktory zahrnovaly odpočinek a vyhýbání se bolestivým činnostem. Pacient popíral, že před hodnocením vyhledal léčbu nebo lékařskou konzultaci. Neměl žádnou významnou anamnézu nebo předchozí zranění horní končetiny. Nebral žádné léky a neměl žádnou anamnézu kouření. Před tímto zraněním nebylo provedeno žádné zobrazovací vyšetření. Cílem PT u pacienta bylo provést screening na jakékoli závažné patologie v lokti, identifikovat problém a vrátit se k nadhazování za baseballový tým klubu. Na základě subjektivních informací, umístění symptomů a formuláře příjmu byl primární hypotézou lékaře tendinopatie DBBT. Pacient uvedl mechanismus zranění, který byl v souladu se značnou zátěží bicepsu (excentrická aktivita během rychlého natažení lokte a zvýšený stres při nadhazování, které vyžaduje větší supinační pohyb předloktí). Zhoršující faktory byly také v souladu s patologií DBBT vzhledem k povaze těžkého excentrického a koncentrického pohybu ohýbání lokte. Rozsah zranění DBBT však nebyl na základě subjektivních údajů jasný. Provedl se důkladný fyzikální vyšetření, jehož nejvýznamnější nálezy byly prezentovány v. Při vizuální prohlídce nebyly zaznamenány žádné známky ekchymózy, edému, atrofie ruky/ předloktí nebo Popeye deformity. Při sedě byla zjištěna zaoblená ramena a zvýšená hrudní kyfóza. Před lokálním testováním lokte byly posouzeny proximální segmenty, aby se zjistila možnost přenosu příznaků nebo záření. Neurologické vyšetření včetně hlubokých šlachových reflexů, myotomie a dermatomie horní končetiny bylo normální a bilaterálně symetrické. Screening krku, ramen a lopatek včetně aktivního a pasivního rozsahu pohybu (A/PROM) byl normální a bez bolesti. Screening proximálního segmentu znovu nezjistil primární příznaky lokte. Rozšíření a ohnutí lokte A/PROM bylo normální. Bolest byla vyvolána pasivním rozšířením lokte v kombinaci s rozšířením ramene a předklonem zápěstí (který maximálně napíná biceps brachii). Předloktí A/PROM bylo normální ve všech směrech. Citlivost byla přítomna přibližně 2 cm proximálně k distálnímu připojení na radia. Nebyl přítomen žádný hmatatelný defekt v kontinuitě DBBT. Při vyšetření bylo zaznamenáno zvýšené napětí v přední/mediální proximální části předloktí s minimálním hlášeným nepohodlím. Při vyšetření nebyla znovu vyvolána bolest v loketním kloubu, stížnosti na „popping“ nebo příznaky patologie ulnárního nervu. Manuální svalová zkouška (MMT) byla provedena na příslušných tkáních lokte a předloktí. Ohýbání levého lokte bylo slabé a při provádění s ohýbanou paží na stranu a při natahování lokte a ohýbání ramene do 90° se znovu objevil typická bolest předloktí. Síla natahování lokte byla 5/5 a bez bolesti. Síla předloktí při supinaci byla slabá a znovu se objevila typická bolest předloktí při 90° ohýbání lokte a při natahování lokte. Levý loket a předloktí byly silné a bez bolesti. MMT zápěstí a ruky nevyvolaly bolest ani slabost. Nakonec bylo provedeno množství testů diferenciace tkání ve snaze identifikovat primární patologické tkáně. Speedův a Yergasonův test oba znovu vytvořily typickou bolest DBBT. Bicepsový hák a tlakový test byly negativní, což snižovalo pravděpodobnost prasknutí. Testy na stres v ohybu lokte v různých úhlech byly normální. Bicepsová zátěž II, plný kanál, test ohýbání lokte a Wartenbergovy a Tinelovy testy znovu nezpůsobily typické příznaky. Výsledky použité v této studii byly kombinací subjektivních a objektivních měření. Bolest byla hodnocena pomocí numerické stupnice hodnocení bolesti (NPRS). Pro posouzení dopadu subjektivních příznaků byl použit Focus on Therapeutic Outcomes Inc. (FOTO). FOTO umožňuje stanovení klinicky významné změny, ačkoli psychometrie je specifická pro pacienta. Měření výsledků FOTO a škály globálního hodnocení změny (GROC) prokázaly dobrou platnost, citlivost a reaktivitu [,,,,,]. Dalšími výsledky byly vyšetření hmatu, síly a provokace. Neformální přehodnocení bylo provedeno při každé následné návštěvě na začátku každé seance. Po vyloučení ostatních diagnóz byla jako nejpravděpodobnější příčina symptomů a funkčního poklesu potvrzena patologie DBBT. To bylo podpořeno diagnostickým klusterem zahrnujícím umístění symptomů, hlášený mechanismus zranění, pozitivní provokativní testy specifické pro tkáň a zhoršující se aktivity zahrnující ohýbání a supinaci lokte. Pacient neměl rupturu DBBT, protože DBBT byla neporušená (negativní Hookův test, stlačení bicepsu, reverzní Popeyeova deformita). Pacient popsal slyšitelný „pop“, opožděnou ekchymózu, bolest a ztrátu funkce po excentrickém mechanismu DBBT. Na základě počátečních stížností bylo možné, že došlo k částečnému natržení, avšak vzhledem k nedostatku podobných známek nebo symptomů při hodnocení, pokud k natržení původně došlo, pravděpodobně se hojilo. Na základě Cookova kontinuu tendinopatie vyvolané zátěží [,] pacient původně spadl do kategorie „reaktivního šlachu“ kvůli akutnímu přetížení. V době prvního vyšetření (6 týdnů po úrazu) neprojevil známky zánětu a závažnost symptomů se snížila, což naznačovalo, že šlachu bylo méně reaktivní než při prvním výskytu. Během fáze „reaktivní“ tendinopatie jsou zásahy obvykle zaměřeny na minimalizaci bolesti, což zahrnuje relativní odlehčení tkáně, aby se zabránilo dalšímu zhoršení [,] V této fázi je třeba se vyhnout vyššímu napětí šlachy prostřednictvím excentrického a plyometrického zatěžování nebo komprese prostřednictvím protažení v rozsahu koncových poloh. Podle posouzení lékaře v době prvního vyšetření pacient neprojevil reaktivní tendinopatii, ale spíše šlachu, která potřebovala zlepšit zatížitelnost, aby bylo možné zlepšit funkční úroveň. Vzhledem k tomu, že pacient potřeboval výraznou excentrickou kontrolu bicepsů během nadhozu a že existuje řada důkazů podporujících excentrické cvičení u řady dalších tendinopatií, dospěl lékař k závěru, že je třeba integrovat excentrické zatěžování, aby se optimalizovala funkce. Při vytváření optimálního rehabilitačního programu je nezbytné porozumět požadavkům jednotlivce na konkrétní úkoly. Při sportovní rehabilitaci může napodobování pohybových vzorů specifických pro sport prostřednictvím cvičení dát lékaři lepší pochopení připravenosti sportovce hrát a může také dát pacientovi větší důvěru v návrat ke sportu. Pohyb při nadhozu nad hlavou se skládá z řady pohybů, které začínají v dolní končetině a trupu a přenášejí se do nejzazších segmentů v horní končetině. Existuje šest fází nadhozu: natažení, brždění, brždění, zrychlení, zpomalení a dokončení. Natažení je, když dochází k přenosu energie ze země do dolních končetin a trupu. Fáze brždění začíná, jakmile přední noha dosáhne maximální výšky a míč je vyjmut z rukavice, a pokračuje, jakmile pánev a přední noha sestupují po kopci směrem k domácí metě. [] Fáze brždění nastává mezi kontaktem přední nohy s míčem a okamžikem maximálního vnějšího úhlu (VÚ) házejícího ramena. Během této fáze dochází k maximálnímu úhlu valgusového momentu v lokti. [] Biceps brachii dosahuje vrcholu aktivity, když ohýbá loket, omezuje přední humerální pohyb a působí na humerální hlavu kompresní silou. [] V této fázi je dosaženo extrémních hodnot glenohumerálního VÚ. Fáze zrychlení začíná mezi maximálním VÚ a uvolněním míče. [] Rychlost vnitřního úhlu rotace (VÚ) byla zaznamenána až 7000° až 9000° za sekundu. [] Během zrychlení se loket zpočátku ohýbá z 90° na 120°, a poté se rychle natahuje až na 25° těsně před uvolněním míče. [] Biceps brachii poskytuje ohýbání lokte, jehož maximální hodnota dosahuje až 61 N-m těsně před uvolněním míče. [] Maximální úhel ohnutí lokte nastává těsně před uvolněním míče a může dosáhnout až 2251° za sekundu. [] Fáze zpomalení nastává mezi uvolněním míče a maximálním glenohumerálním VÚ a natažením lokte. Tato fáze je typicky popsána jako nejprudší fáze. [] Během zpomalení dochází k výrazné aktivitě bicepsů a brachií, které zpomalují rychle se natahující loket a předloktí. [] Následné dokončení nastává, když tělo pokračuje v pohybu až do konce pohybu. Mnoho nadhazovačů, jako pacient v tomto případě, používá při výběru nadhozů různé nadhazovací techniky. Náš pacient používal především rychlý míč, změnu nadhazovací techniky a zakřivený míč. Zakřivený míč byl nadhazovací technikou, při které pacient uvedl, že má při nadhazování větší bolesti. Při pohybu ruky a úchopu zakřiveného míče je téměř totéž jako při rychlém míči, ale místo úchopu na horní straně míče jsou při zakřiveném míči prsty umístěny na straně míče. [] Při zakřivení nadhazovač předkloní předloktí až do okamžiku uvolnění míče během pozdní akcelerace, což způsobuje rotaci míče kolem centrální osy. Přidaná supinační poloha může teoreticky zvýšit zatížení bicepsu brachii ve srovnání s rychlým míčem. Maximální úhelová rychlost natažení lokte a úhlová rychlost ramene IR jsou při zakřiveném míči vyšší než při změně nadhazovací techniky. []; Po zohlednění patologie DBBT a specifických požadavků na nadhazování nad hlavou byl primárním zaměřením intervenčního programu přístup založený na postižení s důrazem na zlepšení kapacity zatížení šlach při minimalizaci nepřiměřeného napětí prostřednictvím řešení nedostatečnosti sousedních segmentů. Hodnocení funkce, bolesti a síly pacienta bylo použito k řízení intenzity postupu směrem k jeho cíli nadhazování. Postup intervence je podrobně popsán v. Intervence se zpočátku zaměřily na obnovení bezbolestného AROM pro loket a předloktí pomocí vysokých opakování a nízkého zatížení [,,]. Omezení měkkých tkání předloktí bylo řešeno tak, aby bylo možné dosáhnout optimálních pohybových vzorců. Na omezených místech byla provedena mobilizace měkkých tkání pomocí přístroje (IASTM) a poté následovalo vlastní protahování [,,]. Pacientovi bylo doporučeno protahovat přední část předloktí a biceps s natažením lokte/zápěstí/nadloktí ve třech sériích po třiceti sekundách. Pacientovi bylo také doporučeno protahovat se po masáži bicepsů a přední/mediální části předloktí po dobu třiceti sekund. Pacient byl poučen, aby se vyhnul aktivitám, které by mohly stav zhoršit (tj. zvedání těžkých břemen, silový trénink, nadhazování), dokud se neprokáže účinek léčby. Excentrické cvičení na první sezení (počáteční hodnocení) bylo prováděno s nízkou intenzitou. Bylo použito několik poloh předloktí, aby se napodobilo napětí bicepsu při nadhozu a posílily další ohýbače lokte (brachiální a brachioradialis) ( a ). Ve snaze vyhnout se nepřiměřenému napětí a zvládnout celkové napětí šlachy bylo excentrické cvičení zahájeno polohami ramenního a loketního ohnutí ve střední poloze. Bylo předepsáno tři série po sedmi opakováních, protože tato dávka byla shledána účinnou pro zápasníka na vysoké úrovni s tendinopatií distálního bicepsu []. Po druhém sezení bylo pacientovi doporučeno, aby cviky prováděl každý den v tělocvičně s neutrálním, předkloneným a předkloněným úchopem s použitím zátěže, která byla „těžká, jak bylo tolerováno, pocit nepohodlí, ale ne zneschopnění“, s dobrou formou a schopností ovládat excentrické sestupování po dobu tří sekund. Mnohé proměnné, jako je únava rotátorové manžety nebo nedostatečná kontrola lopatky, mohou přispívat ke špatné mechanice ramen a nadměrnému namáhání paže při nadhazování [,,,,]. Byly provedeny ramenní cviky ER/IR, nejprve z boku a poté v poloze 90° abdukce ramen a 90° ohnutí lokte. Pro nadhazování je nezbytná síla a vytrvalost lopatky. Provedlo se posílení lopatky, ale mnoho běžných cviků na posílení lopatky využívá soustředné ohýbání lokte (tj. shyby). Cviky začaly v poloze na břiše, aby se zlepšila kontrola lopatky a zároveň se zabránilo tahání v lokti. Pacient uvedl, že kromě dvou dnů odpočinku provádí každý den mimo kliniku excentrické cvičení. Koncentrické aktivace bicepsů byly zdůrazněny dva týdny po vyhodnocení, kdy pacient měl bezbolestné MMT pro ohýbání lokte a supinaci zápěstí. Primárním cílem koncentrického tréninku bylo zlepšení síly bicepsů ve středních polohách. Dávkování pro koncentrický trénink bylo tři sady po deseti opakováních, které prokazatelně zlepšily sílu a vytrvalost svalů. [] Zatížení bylo zvoleno na základě rychlosti vnímané námahy, kdy pacientovi bylo doporučeno vybrat si takovou váhu, aby poslední dvě opakování z deseti byly náročné, ale zároveň aby byl zachován dobrý postoj. Excentrické zatěžování bylo postupně zvyšováno podle tolerance, aby se vybudovala kapacita šlachy. Specifické cviky na nadhazování byly také prováděny s vyšší odolností a opakováními směrem ke sportovním polohám, jako je např. natahování paže. Pro provádění vnějších a vnitřních rotací ramen byly použity odporové pásy, protože pacient je mohl snadno provádět doma a také kvůli posilujícím vlastnostem pásu v koncových polohách. Pro provádění koncentrického ohýbání lokte ve více funkčních pohybových vzorcích byly integrovány řady s kladkou. Jakmile pacient odolal asymptomaticky a prošel provokativním testem, zaměřil se na plyometrické cvičení a specifické pohybové vzorce baseballu (a). Cvičení zahrnovalo rychlé, sportovní specifické excentrické zatěžování DBBT. V této fázi byly také zahrnuty rychlé koncentrické pohyby na konci rozsahu. Po dokončení plyometrických cvičení pacient prováděl lehké házení tenisovým míčem ze vzdálenosti třiceti stop. Bohužel se pacient vracel domů na zimní prázdniny po páté návštěvě a nebyl schopen pokračovat v formálním PT. Byl mu poskytnut postupný návrat k házení, který měl být proveden během měsíce prázdnin před obnovením klubového baseballu. Program dlouhých hodů byl zahájen na rovině, přičemž se zvyšovala vzdálenost a počet hodů. Po dokončení programu dlouhých hodů se program posunul k simulovanému nadhazování na rovině a poté na hřišti. Házení s křivým míčem bylo zahájeno v pozdějších fázích programu. Bylo doporučeno, aby byl schopen dokončit fázi bez kompenzace nebo bolesti před přechodem do další fáze. Pacient byl instruován, aby kontaktoval ošetřujícího terapeuta, pokud by se objevily otázky. Pacient byl během čtyř týdnů pětkrát vyšetřen v PT, včetně vstupního vyšetření. Na začátku a na konci každého sezení byly provedeny subjektivní a objektivní rehodnocovací opatření, přičemž výsledky byly prezentovány v FOTO. Při vstupním vyšetření a při propuštění byl pacientův výsledek v rámci primárního měřítka FS Physical FS Primary Measure lepší z 83 na 98 bodů a došlo ke změně o 15 bodů. Vzhledem k proměnným rizikových faktorů pacienta a skutečnému výsledku FS bylo pomocí FOTO předpovězeno, že pacient bude mít alespoň o 8 bodů vyšší funkci (91 bodů), což naznačuje, že minimální klinicky významný rozdíl (MCID) byl splněn. NPRS a GROC se zlepšily více než jejich příslušné MCIDs. MMT bylo normální a bez bolesti a pacient již neměl citlivost nebo bolest při provokativních testech. Pacient byl kontaktován e-mailem šest týdnů po propuštění. Oznámil, že nemá žádnou zbytkovou bolest nebo ztrátu funkce související s loktem. Vrátil se k bezbolestnému házení a byl spokojen se svým zlepšením.