78letý muž byl přijat na hematologii Fakultní nemocnice Sant’Andrea-Sapienza kvůli zhoršující se únavě a bolesti břicha. Od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas a studie byla schválena naší institucionální revizní komisí. Periferní krevní obraz vykazoval hyperleukocytózu (WBC 118 × 109/l), anémii (hemoglobin 8,6 g/dl) a mírnou trombocytopenii (98 × 109/l), bez přidružené splenomegalie. Periferní krevní nátěr vykazoval hypercelularitu s 90% blastovými buňkami. Morfologické vyšetření aspirátu kostní dřeně ukázalo 90 % agranulárních blastů střední a velké velikosti (obr. ) a imunofenotypová analýza provedená na průtokovém cytometru FACScalibur podle standardního protokolu odhalila, že blastové buňky byly CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. Byla stanovena diagnóza AML (M2) a pacient začal s cytoredukcí pomocí hydroxyurey, přičemž po sedmi dnech léčby dosáhl počtu WBC 39 × 109/l. Po krátkodobé kultivaci byl proveden konvenční karyotyp BM diagnostického aspirátu a analyzován po G-bandingu. Popis karyotypu byl proveden podle Mezinárodního systému pro nomenklaturu lidských cytogenetik. Cytogenetická analýza na G-bandovaných metafázích odhalila karyotyp 46,XY,t(9;22)(q34;q11). Poté byly provedeny interfázové experimenty FISH s použitím sond BCR-ABL1 (Vysis) a prokázaly přítomnost fúzního genu BCR-ABL1. Po vyřešení plicní aspergilové infekce léčené vorikonazolem, zatímco cytogenetické a molekulární analýzy byly probíhající, pacient začal léčbu 5-aza-2′-deoxycytidinem (jinak nazývaným decitabin, 20 mg/m2 po dobu 5 dnů) celkem ve dvou cyklech. Následně, vnořená RT-PCR odhalila současnou přítomnost běžných p190 e1a2 a vzácných e6a2 izoforem (obrázek). PCR produkty, odpovídající amplifikaci BCR-ABL1 p190, byly purifikovány z agarosového gelu (QIAquick PCR Purification Kit - Qiagen) a přímo sekvenovány na ABI/Prism 3130 Sequencer (Thermo Fisher Scientific) pomocí BigDye® Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Thermo Fisher Scientific). RQ-PCR pro analýzu e6a2 BCR-ABL1 transkriptů byla provedena pomocí přímého primeru Q-BCR_ex6_F (GATCCAACGACCAAGAACTCTCT), reverzního primeru ENR561 a ENP541 sondy, o nichž se píše jinde []. Hodnoty p190 e6a2 byly normalizovány na počet ABL1 transkriptů a vyjádřeny jako počet p190 e6a2 kopií na každých 104 kopií ABL1. K posouzení molekulární odpovědi po léčbě byl navržen kvantitativní RT-PCR test (RQ-PCR) pro p190 e6a2, pomocí kterého jsme zaznamenali významnou odlišnou kinetiku přes e1a2 a e6a2 transkripty s konzistentní persistencí e6a2 [ ] Po prvním cyklu aspirátu BM bylo 70 % blastů a dva transkripty e1a2 a e6a2 byly 3,09 a 5805,47/104 ABL1, zatímco po druhém cyklu bylo 20 % blastů a e1a2 a e6a2 5,71 a 5747,52. Vzhledem k přetrvávající pancytopenii a přítomnosti blastů po dvou cyklech decitabinu a vzhledem k molekulárním údajům byl pacient poté převeden na léčbu TKI. Počáteční terapie spočívala v podávání imatinibu 600 mg/den po dobu dvou týdnů, které bylo následně sníženo na 400 mg/den z důvodu febrilní neutropenie. Po jednom měsíci podávání imatinibu vykazovala kostní dřeň 60% blastů s malým zlepšením trombocytopenie. Proto byla léčba změněna na dasatinib 100 mg/den, ale byla přerušena o pět dní později z důvodu plicní embolie. Po 10 dnech přerušení TKI byly e1a2 a e6a2 0,17 a 9477,16/104 ABL1. Po dvou měsících nepřetržité terapie s TKI byla přítomna infiltrace kostní dřeně a oba transkripty byly e1a2 1,6 a e6a2 23727,06/104 ABL1 (obr. Pacient, který stále nereagoval na léčbu druhé linie, zemřel na plicní infekci.