66letá žena s hypertenzí, hyperlipidémií, migrénami a bez známek CAD se dostavila na pohotovost s bolestmi na hrudi. V den návštěvy se probudila s bolestmi hlavy a bolestmi v levé čelisti, které se vyvinuly v tlak na hrudi s necitlivostí levé ruky. Popírala, že by měla související nevolnost nebo pocení a tyto příznaky nikdy nezažila. Žila sama ve dvoupatrovém domě a ačkoli byla obvykle nezávislá ve svých každodenních aktivitách, ráno po nástupu příznaků i chůze po schodech vyústila v úplné vyčerpání. Pacientka byla hrdá na svou péči o sebe a chlubila se každodenním užíváním vitamínů, přísnou organickou stravou a minimálním stresem ve svém každodenním životě jako učitelky na veřejné škole v důchodu; nikdy nekouřila. Popřela nedávné respirační infekce a za poslední rok necestovala. Její rodinná anamnéza byla negativní na předčasné kardiovaskulární onemocnění. Navzdory vyzkoušení analogu aspirinu, bílé vrby, vedla její přetrvávající příznaky k návštěvě pohotovosti. Počáteční vyšetření odhalilo úzkostnou ženu se stabilními vitálními známkami (teplota 97 °F, srdeční tep 90 b.p.m., krevní tlak 133/81 mmHg, dechová frekvence 18/min s nasycením kyslíkem 98 % na okolním vzduchu). Fyzické vyšetření bylo bez pozoruhodností. Kardiovaskulární vyšetření odhalilo pravidelný rytmus a tep s jasným S1 a S2 a bez šelestů nebo galopů. Plíce byly při poslechu čisté a dolní končetiny teplé bez otoků. Laboratorní nálezy byly pozoruhodné pro normální D-dimer 394 ng/mL (<500) a zvýšení troponinu-T na 0,33 ng/mL (<0,01). EKG odhalilo normální sinusový rytmus s 1 mm předním zvýšením ST-segmentu ve V1, V2 a aVR (obrázek). Počáteční léčba na pohotovosti zahrnovala 325 mg aspirinu, 80 mg atorvastatinu, dvě dávky 0,4 mg nitroglycerinu podávaného sublingválně a infúzi nefrakcionovaného heparinu. Nitroglycerin umožnil úplné vyřešení bolesti na hrudi, ale vzhledem k přetrvávajícím změnám na EKG a zvýšení troponinu byla inhibice P2Y12 odložena a léčba byla zaměřena na urgentní převoz do laboratoře srdeční katetrizace. Angiogram odhalil pouze minimální nepravidelnosti v lumenu, ačkoliv bylo zaznamenáno, že koronární tepny jsou klikaté (viz Video S1A a B). Poté byla zvažována možnost kardiomyopatie takotsubo, pro kterou byla provedena ventrikulografie. Během zavádění katetru však pacient utrpěl přechodnou ventrikulární fibrilaci vyžadující defibrilaci, po které byla další invazivní diagnostická zobrazovací vyšetření odložena. K další orientaci v diagnóze bylo provedeno TTE. TTE odhalilo zhoršenou systolickou funkci (ejekční frakce 41 %) a regionální abnormality pohybu stěny v oblasti středního předního septa, středního zadního septa a vrcholu septa, ale základní pohyb stěny byl zachován (viz Video S2). Zatímco Takotsubo se zdál být nejpravděpodobnější vzhledem k abnormalitám pohybu stěny v oblasti vrcholu septa s ochranou stěny a absencí obstruktivní CAD na angiografii, několik rysů zůstalo atypických: (i) anamnéza neodhalila žádný stresový faktor, (ii) angiogram odhalil tortuositu koronárních tepen, (iii) abnormality pohybu stěny v oblasti vrcholu septa na TTE byly asymetrické a (iv) bolest na hrudi nebyla pouze recidivující, ale reagovala na nitráty. Tyto rysy vzbudily podezření na SCAD, která nebyla patrná při luminalním posouzení pomocí koronární angiografie. Poté bylo provedeno CCTA. CCTA nejen potvrdila absenci kalcifikovaných plátů koronárních tepen, ale navíc zaznamenala náhlé změny v průměru levé přední sestupné tepny (LAD) a jejích septačních větví, což je v souladu s SCAD (obrázek). Pacientce byla podána nízká dávka beta blokátoru (Metoprolol 50 mg denně) a pokračovala v užívání nízké dávky aspirinu (81 mg denně). Vzhledem k její neléčené hyperlipidémii (celkový cholesterol 296 mg/dL, LDL cholesterol 192 mg/dL) byla navíc předepsána vysoká dávka statinu (Atorvastatin 80 mg denně). Při měsíčním sledování po propuštění z nemocnice opakované TTE odhalilo zlepšení ejekční frakce na 78 %, ale s přetrvávající anterolaterální dyskinezí. Plánováno je opakované CCTA. Pacientka následně dokončila kardiální rehabilitaci a neměla žádné další zdravotní problémy.