17měsíčnímu pacientovi byla diagnostikována akutní lymfoblastická leukemie T-buněk ve věku 10 měsíců, kdy bylo zjištěno, že má počet bílých krvinek 950 000 s periferními leukemickými blastami a systémovými příznaky. Následně byl pacientovi podán více dávek chemoterapie a poté podstoupil transplantaci alogenních kmenových buněk od vhodného nepříbuzného dárce ve věku 15 měsíců. Kombinace Busulfan, Fludarabine a Alemtuzumab byly použity k myeloablaci před transplantací alogenních kmenových buněk od vhodného nepříbuzného dárce. Následně byl pacientovi zpočátku podán IV takrolimus (0,033 mg/kg) pro profylaxi GVHD a dosáhl terapeutických hladin (obrázek). Přibližně jeden měsíc po transplantaci před očekávaným propuštěním byl pacient převeden na perorální značkovou formulaci takrolimu (Prograf®) a byl schopen udržet minimální hladiny v předepsané terapeutické oblasti (obrázek). Pacient byl propuštěn přibližně o týden později s generickou takrolimusovou suspenzí podávanou 0,15 mg/kg perorálně dvakrát denně, která byla připravena v externí lékárně. Následně pacient nebyl schopen dosáhnout terapeutických hladin navzdory opakovanému zvyšování dávek až do maximální dávky 0,31 mg/kg perorálně dvakrát denně (obrázek). Během tohoto období, kdy byly jeho dávky zvyšovány kvůli nedostatečným minimálním hladinám, bylo provedeno několik vyšetření a byl kontaktován lékárník, který lék připravoval. Podle externí lékárny byl lékárník, který lék připravoval, připraven stejným způsobem jako v nemocniční lékárně a rozpouštědla použitá byla stejná. Příprava v nemocniční lékárně a externí lékárně následovala přímý postup zahrnující smíchání obsahu 6 takrolimusových tobolek (5 mg každá) s 30 ml sirupu a 30 ml perorálního suspenzního vehikula. Minimální hladiny byly stanoveny ve vhodných časech a rodina byla v souladu s léčbou. Po transplantaci se u pacienta objevily známky kožní GVHD s mírným kožním erytémem; dva týdny před propuštěním byly zahájeny lokální steroidy, které byly dále podávány ambulantně. U dítěte se kožní GVHD projevila výrazné zlepšení s lokálními steroidy, ale o několik týdnů později se znovu objevila, když se dostavil na kliniku pro klinickou farmakologii kvůli neschopnosti dosáhnout terapeutické úrovně takrolimu. Takrolimus je jedním z primárních látek používaných k vyvolání imunosuprese a boji proti kožní GVHD u pacientů po transplantaci kostní dřeně; proto je opětovný výskyt kožní GVHD u pacienta pravděpodobně další manifestací sub-terapeutických hladin takrolimu. V době prvního setkání s kožní GVHD a subterapeutických hladin takrolimu pacient užíval následující léky: acetaminophen (15 mg/kg perorální cestou každých 6 hodin dle potřeby pro bolest po dobu 30 dávek), difenhydramin (1 mg/kg perorální cestou každých 6 hodin dle potřeby), famotidin (0.53 mg/kg perorální cestou dvakrát denně), hydrokortison 0.5% topická mast (1 aplikace perorální cestou dvakrát denně), ondansetron (0.15 mg/kg perorální cestou každých 8 hodin dle potřeby pro nevolnost/zvracení), sulfamethoxazol-trimethoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) perorální cestou dvakrát denně v pondělí, úterý, středu), valacyclovir (29 mg/kg perorální cestou každých 8 hodin), voriconazol (perorální suspenze 10 mg/kg perorální cestou dvakrát denně) a multivitamíny. Pacient měl vhodnou odpověď na opiáty (včetně kodeinu) a další léky dle ošetřovatelů. Pacient neměl žádné nepříznivé výsledky s chirurgickým zákrokem a anestezií. Přehled systémů při prvním setkání naznačil, že pacient byl podrážděný kvůli svědění. Pacient měl generalizovaný vyrážku, která způsobovala, že se v noci budil a vyžadovala použití difenhydraminu pro symptomatickou úlevu. Měl také řídké stolice, ale normální počet střevních pohybů denně, a toleroval svou dietu přiměřeně. Neměl horečku ani změnu chuti k jídlu nebo aktivity. Fyzikální vyšetření ukázalo jemnou erytematózní vyrážku roztroušenou na obličeji a končetinách. Exkoriace byly přítomny také na dolní části zad a končetinách. V tomto okamžiku byla konzultována služba klinické farmakologie, aby zhodnotila etiologii pacientovy neschopnosti dosáhnout terapeutických minimálních hladin takrolimu.