V říjnu 2001 navštívila naše ortopedické ambulanci 33letá kavkazská zaměstnankyně s chronickými bolestmi v levém boku od roku 1997. Její zdravotní anamnéza zahrnovala dvě epizody pleuritidy a problémy s neplodností. Pacientka vedla zdravý život, nekouřila a pila 2 jednotky alkoholu týdně. Byla vysoká 1,68 m a vážila přibližně 67 kg. Při obou epizodách pneumonie neprokázalo zbarvení dle Ziehl-Nielsenových barviv přítomnost tuberkulózních ložisek v pleurálním výpotku. K objasnění neplodnosti pacientka podstoupila v roce 1999 laparoskopii. Byly nalezeny intraabdominální granulomy, adheze a známky chronické peritonitidy. Ziehl-Nielsenova a PAS barvení peritoneálního výpotku a granulomů neprokázalo přítomnost kyselých bacilů. Před rokem byla provedena klinická analýza jejích problémů s kyčlí na revmatologickém oddělení jiné nemocnice. Kyčle byly zobrazeny pomocí CT, MRI a scintigrafie skeletu, ale nebyla stanovena žádná diagnóza. Revmatologické krevní testy a sérologie na Mycoplasma byly negativní. Ziehl-Nielsenovo barvení hnisu získaného z kyčle bylo negativní na acidofilní bacily, kultura byla negativní na Mycobacterium tuberculosis, stejně jako polymerázová řetězová reakce. Když nás pacientka poprvé navštívila, její chůze byla omezena na třicet minut s pomocí berlí. Žádné jiné klouby nebyly postiženy. Nebyl přítomen horečka, noční pocení nebo úbytek hmotnosti. Při fyzikálním vyšetření nebyly přítomny žádné příznaky infekce. Všechny pohyby kyčelního kloubu byly omezené a bolestivé (flexe 80°; abdukce 20°; addukce 10°; vnitřní rotace 0°; vnější rotace 0°). Hematologické vyšetření krve odhalilo celkový počet bílých krvinek 9,4/cu mm. a ESR 30 mm v první hodině. Konvenční radiografie kyčle ukázala určitý kostní rozpad kloubu se zúžením kloubního prostoru, což naznačovalo ztrátu kloubní chrupavky (obrázek a obrázek). Přezkoumání dříve provedeného MRI odhalilo osteonekrózu, destrukci kyčelního kloubu, periartikulární edém a vícečetné tekutinové sbírky a s ohledem na tyto rysy a břišní granulomy vzniklo podezření na kloubní tuberkulózu (obrázek). Další hrudní radiografie neprokázala žádné abnormality. Rozhodli jsme se provést otevřenou biopsii, abychom získali diagnózu. Při operaci bylo vidět granulované tkáně a destrukci kloubní chrupavky stehenní hlavy, což rovněž naznačovalo kloubní tuberkulózu. Ve srovnání s dříve provedeným MRI, které ukázalo určitý acetabulární rozpad, došlo k postupnému rozpadu horní části acetabula, což mělo za následek velký lokální kostní defekt a horní migraci a lateralizaci femuru. Naším cílem bylo vyplnit acetabulární kostní defekt in situ ankylózou stehenní hlavy, místo provedení klasické Girdlestoneovy resekční artroplastiky. Po debridementu měkkých tkání byla levá kyčel imobilizována v kyčelní sádře. Ziehl-Nielsenova barvení zbytků bylo pozitivní na acid-fast bacilli. Byl proveden Mantouxův test, který byl silně pozitivní. Pacientka byla léčena tuberkulostatiky (isoniazid, rifampicin, ethambutol a pyrazinamid) po dobu 12 měsíců. Naplnění acetabulárního defektu, který byl důsledkem ankylózy s femorální hlavou, nastalo přibližně 4 měsíce po zahájení chemoterapie a imobilizace (obrázek). Po fúzi, zkrácení levé nohy a úmyslné flexi v poloze 20° byly přítomny. Od té doby byla pacientka mobilizována bez berlí. V listopadu 2003, dva roky po operaci, byla provedena primární jednostupňová totální náhrada kyčelního kloubu bez cementu (OsteonicsÂ© Total Hip System, Stryker USA). Histopatologické vyšetření získaných kostí a kloubní kapsle neprokázalo žádné známky tuberkulózy. Proto pacientka po operaci nedostala žádné tuberkulosní léky. Neprojevily se žádné peri nebo pooperační komplikace. Při posledním sledování v březnu 2008, 52 měsíců po celkové náhradě kyčle, nebyly přítomny žádné známky reaktivace tuberkulózy. Pacientka necítila žádnou bolest a měla normální rozsah pohybu. Neměla žádné významné omezení v každodenních aktivitách, včetně sportu a práce. Kost, která dříve patřila k hlavici femuru, se plně integrovala s acetabulem. Radiologické posouzení levé kyčle neprokázalo žádné známky uvolnění (obrázek).