Pacient byl 79letý muž, který se dostavil s 6měsíčním úbytkem hmotnosti a sníženou energií. Předtím ztratil za 6 měsíců 16 liber (7,3 kg), a to i přes dobrou chuť k jídlu. V minulosti měl hypertenzi, astma a benigní hypertrofii prostaty. Neměl horečky, noční pocení, vyrážky ani artralgie. Neměl žádnou rodinnou anamnézu ledvinových onemocnění. Mezi jeho léky patřily simvastatin, mometason, cetirizin, albuterol inhaler a budesonid/formoterol. U něj bylo zjištěno zvýšení sérového kreatininu z výchozí hodnoty 1,1 mg/dL před dvěma roky na 5,9 mg/dL při poslední návštěvě. Byl u něj také zjištěna anémie s hemoglobinem 7,7 g/dL a nově vzniklá proteinurie v subnefrotickém rozmezí s poměrem proteinů v moči k kreatininu 1,9 g/g kreatininu. Při poslední návštěvě měl v séru albumin 2,5 g/dL. Neprojevoval oligurii, produkoval 1,0 až 1,5 l moči denně. Jeho rutinní sérologické vyšetření včetně hepatitidy B, hepatitidy C, HIV, ANA, ANCA a protilátek proti GBM bylo bez pozoruhodností. Hladiny komplementu byly normální. Mikroskopie moči ukázala glukosurii (250 mg/dL). Mikroskopie moči ukázala 3 až 5 RBC/HPF a 11 až 20 WBC/HPF. Celkově byly jeho studie séra a moči znepokojující z hlediska defektu proximálních tubulů, vzhledem k jeho hypokalemii (3,3 mmol/L), normální aniontové metabolické acidóze (bikarbonát v séru 21 mmol/L), glukosurii (250 mg/dL při močové analýze se sérovou glukózou 105 mg/dL) a proteinurii. Elektroforéza sérových bílkovin odhalila 2 omezené pásy migrující v gama oblasti. Volné lehké řetězce v séru vykazovaly zvýšené kappa lehké řetězce měřené na 1657 mg/L, lambda lehké řetězce na 22 mg/L a kappa/lambda poměr 75. Ultrazvuk ledvin ukázal, že neměl hydronefrózu bilaterálně, přičemž jeho pravá a levá ledvina měřila 11,1 cm a 11,9 cm. Proto byla provedena ledvinová biopsie pro další vyhodnocení AKI a proteinurie v subnefrotickém rozmezí. Vzhledem k jeho věku a abnormálním studiím lehkých řetězců existovalo vysoké podezření na paraproteinem způsobené ledvinové onemocnění. Biopsie ledviny ukázala 42 glomerulů, z nichž 18 bylo globálně sklerotických. Pozadí tubulointersticiální tkáně vykazovalo středně těžkou až těžkou intersticiální fibrózu a tubulární atrofii. Neatrofická kůra vykazovala intersticiální zánět se smíšeným zánětlivým infiltrátem složeným z četných reaktivních plazmatických buněk, lymfocytů, monocytů a rozptýlených eozinofilů (zobrazeno v horní levé části obrázku). Byly pozorovány rozptýlené fokální tubulity a akutní tubulární poškození (menší složka). Kromě toho některé oblasti infiltrace měly atypický vzhled složený z monomorfních lymfoidních buněk s hyperchromatickými jádry a řídkou cytoplazmou. Glomeruly byly relativně nezřetelné, i když vykazovaly mírné ischemické změny. Arterie a arterioly vykazovaly středně těžkou intimální fibrózu a zúžení lumenu. Nebyly zaznamenány žádné atypické usazeniny nebo krystalové depozity. Immunofluorescenční (IF) zbarvení odhalilo jedinečný vzor tubulointersticiálního imunitního komplexu (zobrazený na obrázku, vpravo nahoře). Zbarvení bylo vidět podél proximálních tubulárních bazálních membrán a podél Bowmanovy kapsy. Některé glomeruly také vykazovaly segmentální granulární zbarvení periferní stěny kapilár. Zbarvení glomerulárních a tubulárních bazálních membrán odhalilo zbarvení IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) a lambda (1+). Kappa vykazovala mírné zvýšení zbarvení pozadí. C1q bylo negativní. Bylo také vidět nerovnoměrné zbarvení okrajů štětin s IgG. Zbarvení podtřídy IgG odhalilo polytypický vzor jak pro glomerulární, tak pro tubulointersticiální zbarvení (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0 a IgG4: 1+). Receptory fosfolipázy A2 byly negativní. Vzhledem k neobvyklému vzoru zbarvení tubulointersticiálního imunitního komplexu byla podezření na anti-LRP2 nefropatii, a proto bylo požadováno zbarvení LRP2 IF na formálně fixovaném parafinovém tkanivu (EMD Millipore, Billerica, MA, USA: provedeno v Arkana Laboratories, Little Rock, AR, USA). Zbarvení odhalilo pozitivitu LRP2 v tubulární bazální membráně a v depozitech Bowmanovy kapsy (zobrazeno na obrázku). Glomerulární depozity byly negativní pro LRP2. Imunohistochemické (IHC) zbarvení pro SV40 (polyomavirus) bylo negativní. IHC zbarvení IgG4 odhalilo pouze vzácné IgG4-pozitivní plazmatické buňky. Při zpětném pohledu změny naznačující zbarvení tubulointersticiálního imunitního komplexu nebyly snadno viditelné světelnou mikroskopií. Elektronová mikroskopie potvrdila přítomnost elektronově hustých depozitů podél tubulárních bazálních membrán (zobrazeno na obr., dole vlevo), Bowmanovy kapsy a segmentálně v glomerulárních subepitelních místech (zobrazeno na obr., dole vpravo). Depozity nevykazovaly žádnou vnitřní strukturu. Nebylo zjištěno žádné jemně zrnitých depozitů ani fibrilárních nebo jiných organizovaných forem depozitů. Glomeruly byly jinak nezjištěné, s výjimkou vymizení podocytových stop v oblastech subepitelního ukládání imunitních komplexů. Atypické lymfoidní buňky vykazovaly expresi CD20 (difúzní), PAX5 (difúzní), CD10 (podsada) a BCL2 (zobrazeno na obr. ) BCL6 byl pozitivní v malé podsadě neoplastických B-buněk a BCL1 byl negativní. CD43 byl také vyjádřen v malé podsadě neoplastických buněk. CD5 a CD21 byly negativní. CD3 zvýraznil reaktivní T-buňky. Neoplastické buňky vykazovaly také zbarvení kappa, zatímco lambda byla negativní (in situ hybridizace). Studie fluorescenční in situ hybridizace pro BCL2, BCL6 a MALT1 byly negativní. Studie klonality B-buněk na tkáni odhalila klonální přeskupení v těžkých a kappa lehkých řetězcích imunoglobulinových loci (IgH a IgK), což je v souladu s klonální B-buněčnou klonálností. Na základě morfologického vzhledu a imunofenotypických nálezů, včetně pozitivity pro CD43, BCL6 a aberantní exprese CD10 v malé podsadě buněk, byla diagnóza lymfoplasmocytárního lymfomu považována za méně pravděpodobnou. Testování MYD88 nebylo možné kvůli nedostatku tkáně. Proto se celkové morfologické, IHC a molekulární znaky považovaly za nejvíce konzistentní s diagnózou extranodálního marginálního zónového lymfomu. Na základě klinického obrazu a nálezů z biopsie byl pacient diagnostikován jako pacient s nefropatií způsobenou protilátkami proti LRP2. Následné radiologické vyšetření na systémovou lymfadenopatii nebo masy bylo negativní, a proto byl pacient diagnostikován s souběžným primárním extranodálním lymfomem ledvin marginální zóny. Pro léčbu lymfomu i autoimunitního onemocnění dostal 4 dávky rituximabu v dávce 375 mg/m2 týdně. Dvanáct měsíců po jeho počáteční diagnóze je stále závislý na dialýze. Následné sledování trendů hematologických parametrů nebylo k dispozici.