81letá pacientka byla doporučena na kardiologické oddělení kvůli kardiomegalii na hrudní RTG () a nekontrastní počítačové tomografii (). Pacientka měla 12letou anamnézu dermatomyositidy a intersticiální pneumonie, které byly kontrolovány cyklosporinem (125 mg/den). Pacientka hlásila dušnost při námaze. Výsledky fyzikálního vyšetření byly normální, s výjimkou jemného sípání v dolních plicních polích. Elektrokardiografie ukázala sinusový rytmus s různými abnormálními nálezy včetně negativních T-vlnek v I., II., III., AVL, AVF, a V2-6 (). Transtorakální echokardiografie a transoesofageální echokardiografie odhalily heterogenní hypoechoický nádor připojený k epikardiální volné stěně levé síně a levé komory s průměrem 83 × 56 mm ( a ). Nebyl pozorován žádný perikardiální výpotek nebo hemodynamická porucha. Barevná dopplerovská zobrazovací technika odhalila přívodní cévy uvnitř masy (). Laboratorní analýza ukázala zvýšené hladiny rozpustného receptoru interleukinu 2 (1034 U/ml; referenční hodnoty 122-496 U/ml), beta2 mikroglobulinu (3,3 mg/l; 0,6-1,6 mg/l), N-terminálního pro-brain natriuretického peptidu (209 pg/ml; 0-125 pg/ml), a sialylovaného sacharidového antigenu KL-6 (573 U/ml; 0-499 U/ml). Hladiny antigenu 19-9 (58,0 U/ml; 0-36,9 U/ml), antigenu 125 (45,7 U/ml; 0-34,9 U/ml), antigenu dla skvamózních buněk (1,5 ng/ml; 0-1,2 ng/ml), a cytokeratinu 19 fragmentu (3,6 ng/ml; 0-2,0 ng/ml) byly mírně zvýšené. Hladiny elektrolytů a kompletní krevní obraz byly normální, a sérologické screeningové testy na virus lidské imunodeficience, virus hepatitidy B a virus hepatitidy C ukázaly negativní výsledky. Celotělová kontrastně-zvýšená CT neprokázala žádné časné zvýšení kontrastu, zatímco heterogenní zvýšení kontrastu bylo pozorováno v opožděné fázi ( a ). Bez zvětšení lymfatických uzlin nebo jiných nádorových lézí nebylo pozorováno. Transkatetrová CT ukázala přívodní cévy z levé obloukové tepny a posterolaterální větve pravé obloukové tepny (). 18F-fluorodeoxyglukóza pozitronová emisní tomografie (18F-FDG-PET) ukázala zvýšené vychytávání hmoty, s maximálním standardizovaným vychytáváním 12,8, což je v souladu s maligní spíše než benigní hmotou ( a ). Žádné další léze s abnormálním vychytáváním nebyly pozorovány, což naznačuje metastázu. Testy kostní dřeně neprokázaly nádorovou invazi. Ačkoli byla pacientka podezřelá z lymfomu nebo lymfoproliferativních poruch z předchozích vyšetření, bylo vyžadováno patologické vyšetření pro definitivní diagnózu. Vzhledem k umístění nádoru byla provedena jehla s biopsií s celkovou endoskopickou posterolaterální mini-thorakotomií. Při celkové anestézii byl vložen dvojitý endotracheální trubík pro pravostrannou jedno-plíce ventilaci. V poloze na zádech s 30° elevací levé strany byla provedena čtyřbodová incize v čtvrtém mezihrudním prostoru na levé axilární linii. Port pro 11 mm kameru byl vložen přes čtvrtý mezihrudní prostor na zadní straně incizní stěny a další 5 mm trokar byl vložen přes šestý mezihrudní prostor na přední axilární linii. Mezitím byly obě žíly pro žilní vstup pro venózní extrakorporální membránovou oxygenaci (VV-ECMO) exponovány pro případ hypoxaemie, protože spirogram pacientky prokázal sníženou respirační funkci kvůli intersticiální pneumonii. Perikardium bylo otevřeno podélně a nádor byl exponován. Byl měkký a měl nepravidelný povrch s relativně jasnou hranicí (). Perikardiální výpotek byl malý a serózní. Nádor byl propíchnut dvakrát jehlou na biopsii a byly získány přiměřené vzorky tkáně. Ačkoli se objevila mírná hypoxaemie před biopsií, bilaterální plicní ventilace byla dočasně použita a pacientka tolerovala použití VV-ECMO. 19-Fr hrudní dren byl vložen přes port pro trokar a perikardium a rána byla zavřena a postup byl dokončen. Histopatologické vyšetření hmoty ukázalo středně až velké množství maligních lymfoidních buněk s vysokými cytokeratickými a nukleokytoplazmatickými poměry na hematoxylinovém a eozinovém zbarvení (). Imunohistochemické výsledky byly následující: CD20+, CD3-, CD5-, CD10-, Bcl6-, MUM1+, a EBER+ ( a ). Tyto výsledky byly v souladu s difuzním velkobuněčným lymfomem B-buněk non-germinálního centra (). Pacientka neměla B-symptomy a mezinárodní prognostický index byl 2 (věk, 81 let; výkonnostní stav, 2). Pacientka obdržela systémovou chemoterapii s kombinací rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin, a prednisolon (R-mini-CHOP), a 1-měsíční transtorakální echokardiografie a 18F-FDG-PET odhalily regresi nádoru ( a ). Po dokončení šesti cyklů chemoterapie pacientka dosáhla úplné remise a je stále naživu více než rok a půl po počátečním stanovení diagnózy.