3,5letá dívka, u níž byla nově diagnostikována CCHS, byla převezena do naší nemocnice k dalšímu posouzení. Dívka se narodila císařským řezem zdravým nes příbuzným rodičům. V prvních hodinách života se u ní vyvinula respirační nedostatečnost, která vyžadovala neustálou plicní ventilaci. Pokusy o extubaci byly neúspěšné kvůli bradypnoe (10–15 dechů za minutu), desaturacím (SpO2 až 60 %–75 %) a hyperkapnii (hodnoty nejsou k dispozici) během spánku. Po jedné z extubací došlo k plicnímu krvácení a arteriovenózní malformace S4 levé plíce byla diagnostikována na CT. Dívka vyvinula klonické záchvaty ve věku 3 měsíců, které se vyřešily po podání fenobarbitalu. Dívka vyžadovala dlouhodobou ventilaci, pokusy o extubaci byly stále neúspěšné, s epizodou kardiorespiračního zástavy, a ve věku 4 měsíců byla tracheostomizována. Dívka nebyla následně diagnostikována a nebyla správně ventilována s dlouhými obdobími samostatného dýchání během spánku, což mělo za následek desaturace. Dekanulační ventilace k maskování ventilace ve věku 36 měsíců selhala kvůli nesnášenlivosti, následovala re-tracheostomie. Spontánní dýchání během spánku bylo nedostatečné; ventilace však byla stále sporadická. Dívka trpěla častými pneumoniemi a tracheitidou s hnisavým krvavým sputem. Na echokardiografii byly diagnostikovány defekt komorového septa, 4 mm defekt septa síní a koronární pravá ventrikulární píštěl (CAF) a byly považovány za hemodynamicky nevýznamné. Vyvinul se však chronický srdeční selhání: dilatace pravé komory srdce, hypertrofie pravé komory, plicní hypertenze (vypočítaný systolický tlak v pravé komoře 70 mmHg), hepatomegalie vyvinutá ve věku 18 měsíců a ejekční frakce byla 64 % – 72 % podle Teichholze. Ve věku 42 měsíců se ejekční frakce snížila na 49 % a vyvinula se ascites. Epizody nemocného sinusového uzlu a atrioventrikulární disociace s bradykardií (37 – 51 tepů za minutu, pauzy až 2 255 ms) byly poprvé diagnostikovány ve věku 19 měsíců. Při dalších vyšetřeních se srdeční rytmus zlepšil; epizody bradykardie během dne však přetrvávaly. Dívka trpěla zácpou od narození a na základě ultrazvukových a irrigografických nálezů byl předpokládán megakolon nebo dolichosigma. Kromě toho přetrvávala trombocytopenie (80–124 × 10 × 9/l za 12–36 měsíců). Ve věku 42 měsíců se objevila první epizoda hypoglykemických záchvatů (hladina glukózy v krvi 1,38 mmol/l, sodíku 120 mmol/l a chloridu 77 mmol/l). Genetický test byl proveden až ve věku 3,5 roku. Zpočátku byla pacientova krevní vzorek odeslán do komerční laboratoře pro genetické testování na sekvenování celého exomu (WES) (). WES byl proveden pomocí sady SureSelect All Exon V7 pro obohacení cílových oblastí (Agilent Technologies, CA, Spojené státy) a přístroje Illumina NovaSeq 6000 s průměrným pokrytím cílových oblastí ∼170× (98,8 % cílových nukleotidů s pokrytím >10×). Laboratoř nám poskytla zprávu s výsledky WES včetně genetických variant, které mohou souviset s klinickým fenotypem a sekundárními náhodnými nálezy v genech doporučených ACMG (). Na základě dat WES má dívka missense variantu s nejistým významem – chr19:g.38993563 G>C, NM_000540.3:c.7879G>C (p.Val2627Leu) (rs914804033) – v genu RYR1, v němž jsou známé patogenní varianty spojené s náchylností k maligní hypertermii (OMIM # 145600), ale zjevně ne se stavem CCHS. WES nám navíc umožnil odhalit vzácnou genetickou variantu v srdečním homeoboxovém genu NKX2-5: chr5:g.172661909 C>G, NM_004387.4: c.178G>C, (p.Glu60Gln), (rs766199339). Zpráva neuvádí žádné PHOX2B variace. Potom bylo provedeno sekvenování PHOX2B ve Výzkumném centru lékařské genetiky v Moskvě; poté byly výsledky ověřeny v naší instituci pomocí obousměrného sekvenování Sanger. Postup sekvenování byl proveden pomocí sady BigDye Terminator Sequencing Kit (Applied Biosystems) a Genetického analyzátoru AB3100 (Applied Biosystems/Hitachi, Japonsko). Priméry byly navrženy pomocí nástroje NCBI Primer Blast (ID genu: 8929, NG_008243.1; exon 1: F 5′-AATTTTGTTGGCGGTTCGGG-3′, R 5′-TAGGCTCTGCTGGTAGTAAGGA-3′; exon 2: F 5′-AATCCAGTATTTCTGATCGGCCA-3′, F 5′-TGAAAGCACTATCTCAAGTCCGT-3′; exon 3a F 5′-CATACTGCTCTTCACTAAGGCG-3′, R 5′-GAGGGTGTTAAAACAAGCCGA-3′; exon 3b F 5′-GGCCCTCAATGAAAAAGCCA-3′, R 5′-TCCTCGGGCAAAAAGTCTGA-3′). Cílené sekvenování protein-kódujících oblastí PHOX2B nám umožnilo identifikovat novou heterozygotní genetickou variantu v exonu 3: NM_003924.4: c.735_791dup, (p.Ala248_Ala266dup) (). Duplice 57 bází odpovídá 13 opakování GCN (alanin) plus 6 přilehlých aminokyselin (Gly-Gly-Leu-Ala-Ala-Ala). Představuje duplicitu bez posunu rámce, která vede k prodloužení proteinu (+19 aminokyselin). Oba klinicky zdraví rodiče vykazovali normální sekvenci PHOX2B. Po stanovení diagnózy ve věku 44 měsíců byla dívka převezena do naší nemocnice. Při přijetí byla ventilována tracheostomickou trubicí 3–5 hodin za noc, následovalo probuzení a následné neúspěšné pokusy o obnovení ventilace způsobené nadměrnou ventilací během REM spánku. Výška dívky byla 87 cm (−3,14 SD), hmotnost 11 kg (−2,55 SD) a poměr hmotnosti k výšce byl −0,89 SD. Podpora dýchání byla upravena pod kontrolou tcCO2: ST 25/min, Pi 15 cm H2O, Pimax 21, EPAP 5 cm H2O, FiO2 21 %, Tin 0,7 s. Životně důležitá potřeba mechanické ventilace během spánku byla vysvětlena rodičům. Echokardiografie ukázala svalovou ventrikulární septální vadu (2 mm), atriální septální vadu (2–3 mm), ejekční frakci 62,5 % (podle Teichholze) a systolický tlak v plicní tepně 36 mmHg. Na 48hodinovém Holterově EKG se objevila normální srdeční frekvence, ale byla přítomna sinusová arytmie s pauzami až 1 248 ms, prodloužení QTc až 511 ms a pokles variability srdeční frekvence bez nočního zvýšení vysokofrekvenční složky variability. Oční vyšetření odhalilo divergentní alternující strabismus OU a retinální angiopatii OU. Neurologický stav byl následující. Dívka udržovala hlavu vztyčenou po celou dobu, seděla a stála bez podpory, dobře chodila, kopala míč vpřed a házela míč rukou. Dívka nemohla běžet, skákat a chodit po schodech. Její porozumění adresované řeči bylo úplné. Používala pincer grasp, držela pero, ale nedokázala kopírovat tvary (kruh, čtverec atd.) nebo napodobit svislou čáru. Denver Developmental Screening test ve věku 4 let ukázal MQ = 0,62 (N ≥ 0,75) a DQ = 0,57 (N ≥ 0,7). Její kranijní inervace byla neporušená. Měla svalovou hypotonii, s svalovou silou 5 bodů v končetinách podle MRC škály (Medical Research Council scale for power of muscle), valgus plochý chodidlo. Šlaciové reflexy byly normální. Nebyly žádné meningeální a cerebrální příznaky. Hirschsprungova choroba byla podezřelá kvůli chronické zácpě, zvýšení objemu břicha (). Irrigografie ukázala zúžení konečníku a sigmatu s výraznou suprastenózní expanzí (). Byla provedena laparoskopie s biopsií tlustého střeva. Histologie ukázala agangliózu, která indikuje Hirschsprungovu nemoc typu I. Byla provedena kolostomie na sestupném tlustém střevě. Po operaci se snížilo nadýmání a zlepšilo se dýchání. O pět měsíců později bylo dívka znovu přijata. Její výška byla 89 cm (−3,21 SD), hmotnost 14,25 kg (−0,9 SD) a poměr hmotnosti k výšce byl +1,67 SD. Byla provedena operace typu „LS Swenson“. Po operaci byly ventilační parametry upraveny na nižší hodnoty, které jsou potřebné během spánku REM. Srdeční frekvence se normalizovala s maximálním QTc 470 ms. Údaje z echokardiografie se mírně zlepšily: ejekční frakce: 64,6 % (podle Teichholze) a systolický tlak v plicní tepně: 25 mmHg. Další hypoglykemická epizoda se objevila ve věku 48 měsíců (glukóza 2,1–2,35 mmol/l bez elektrolytových poruch). Poté byly hladiny glukózy udržovány pod dynamickou kontrolou; další hypoglykemické epizody nebyly zaznamenány. Proces nemoci je zobrazen v.