67letá žena po menopauze s hirsutismem, zvýšeným ochlupením kolem horního rtu a podpaží a klitoromegalií byla po dobu pěti měsíců předána na endokrinologickou kliniku naší nemocnice. Během kojeneckého a dětského věku měla normální fyziologický vývoj a také má normální sexuální život bez jiné lékařské historie. Menstruace se jí objevila v 18 letech a menopauza ve věku 56 let. Před menopauzou měla normální menstruaci a neměla žádné postmenopauzální krvácení. Měla dvě zdravé děti a žádné potraty. Popírala užívání estrogenu, progesteronu nebo jiných výrobků pro zdravotní péči. V její rodině nejsou žádné podobné pacientky. Při fyzickém vyšetření byla vysoká 153 cm a vážila 53 kg s indexem tělesné hmotnosti 22,6 kg/m2. Byly pozorovány zvýšené vlasy na horním rtu a v podpaží (Ferriman-Gallwey skóre 8) a při fyzickém vyšetření genitálií byla zjištěna klitoromegalie. Nebyly zjištěny žádné známky akné, prohloubení hlasu nebo jiné známky virilizace. Zjištění při vyšetření hlavy a krku, prsou a břicha byla bezvýznamná. Neměla žádné známky Cushingova syndromu nebo akantózy nigricans. Hormonální test ukázal vysoké celkové hladiny testosteronu (714,8 ng/dL, referenční hodnota 14–56). Hladiny DHEAS (145,8 ng/mL, referenční hodnota 25,9–460,2), androstenedionu (2,4 ng/mL, referenční hodnota 0,3–3,3) a 17-hydroxyprogesteronu (1,7 nmol/l, referenční hodnota 0–11,5) byly v normálním rozmezí. Hodnoty folikuly stimulujícího hormonu, luteinizačního hormonu a prolaktinu byly také v normálním rozmezí pro menopauzu. Hladiny anti-mullerského hormonu, lidského chorionického gonadotropinu (hCG), tyroidního stimulujícího hormonu (TSH), plazmatické reninové aktivity a aldosteronu, adrenokortikotropního hormonu (ACTH), sérového kortizolu, 24-hodinového volného kortizolu v moči a 1 mg dexamethasonového supresního testu byly v normálním rozmezí. Ovariální nádorové markery (Ca 125, CEA, Ca 199) byly v normálním referenčním rozmezí. Opakované vzorky potvrdily, že její vysoké hladiny testosteronu byly v rozmezí nádoru. Vyloučili jsme zjevný Cushingův syndrom na základě normální suprese kortizolu po 1 mg dexamethasonu a normální hladiny volného kortizolu v moči, jak nedávno navrhla Ceccato F. (). Pak střední dávka dexamethasonového testu (0,75 mg, 4krát denně po dobu 5 po sobě následujících dnů) bez inhibice testosteronu silně naznačila potenciální nádor produkující androgeny, bylo zapotřebí dalších vyšetření k rozlišení ovariálního nebo adrenálního původu hyperandrogenemie. Zpočátku nedostatek společného vylučování DHEAS a androstenedionu naznačoval, že zvýšená hladina testosteronu může být ovariálního původu. Ultrazvuk pánve však odhalil, že neexistuje žádná ovariální hmota, zatímco ultrazvuk nadledvinek ukázal hypoechoický uzel v levé nadledvince. Další zobrazovací vyšetření pánve pomocí magnetické rezonance (MRI) ukázalo submukózní myom dělohy, ale žádné abnormality ovarií, a byl také proveden CT snímek levé nadledvinky a byl objeven uzel o průměru asi 1,5 cm (obr. a a b). PET-CT potvrdilo kulatý uzel ve vnější větvi levé nadledvinky s mírným zvýšením metabolismu FDG (SUV max uzlu byl 2,56), což zvažovalo možnost benigního adenomu. PET-CT neprokázalo žádné abnormality ovarií nebo jiné ektopické nádory. Na základě klinických charakteristik, hormonální detekce a zobrazovacích nálezů byl případ podezřelý z čistého nádoru nadledvin, který vylučuje testosteron. Následně pacient podstoupil laparoskopickou resekci levého nádoru nadledvin. Histologické vyšetření (obr. a) a imunohistochemie také potvrdily diagnózu benigního adrenokortikálního adenomu s imunohistochemicky pozitivním inhibinem α, melan A, β-kapteninem (obr. b-d), SYN (fokální), Ki-67 (< 3%) a negativním chromograninem (CgA), cytokeratinem (CK), S-100, P53. Hladina testosteronu klesla na 15,8 ng/dl 3. den po operaci a příznaky virilizace byly během následného sledování zmírněny, což dále potvrzuje adrenální etiologii produkce testosteronu.