48letá žena byla přijata do naší nemocnice na vyšetření a léčbu bolesti levého kotníku, která trvala přibližně 3 měsíce. Neměla žádnou anamnézu poranění kotníku nebo nohy a její zdravotní a rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností. Fyzikální vyšetření odhalilo mírný otok a edém nad dolní nohou a kotníkem, více směrem k laterálnímu aspektu. Nad distální fibulou byla přítomna citlivost. Nebyly zaznamenány žádné neurovaskulární deficity. Rozsah pohybu v kotníku byl plný, s bolestí v koncovém rozsahu. Nebyl žádný důkaz ipsilaterální inguinální nebo popliteální adenopatie. Celkový stav a další systémová vyšetření byla v normálních mezích. Laboratorní údaje, včetně kompletního krevního obrazu, rychlosti sedimentace erytrocytů, hladiny vápníku, fosforu a alkalické fosfatázy, byly normální. Rentgenový snímek levého kotníku ukázal hrubý, kolmý periostální zánět s „vlasovým“ vzorem a zesílení distální části fibuly (diafýza/metafyza) kortexu, bez rýhování nebo eroze (). Léze slábla od kortikální báze (medulární povrch) směrem k povrchu. Kortex fibuly byl neporušený a rýhování kortikální části nebylo vidět. Počítačová tomografie ukázala lézi přibližně v polovině obvodu fibuly, bez zjevného zapojení dřeňové části. Byly také vidět ohniska mineralizace, které navazovaly na periostální reakci (). zobrazuje magnetickou rezonanci pacientky. Distální konec fibulární kosti o délce 7 cm vykazoval periosteální elevaci na zadní, boční a střední straně. Na posteromediální straně této periosteální elevace byl zaznamenán fokus lýzy o velikosti 2,1 × 1,7 cm. Tento fokus se jeví heterogenně T2 hyperintenzní, T1 hypointenzní s mírným difuzním omezením. V okolních svalech zadní strany nohy byl zaznamenán mírný difuzní edém. V přilehlé fibulární dřeni byl zaznamenán minimální edém, který se však nejeví významný v poměru k periosteálním změnám. Ostatní vizualizované kosti, klouby, střední a boční vazy a šlachy kolem kotníku byly normální. Po počátečním vyhodnocení a zobrazovacích studiích byly stanoveny počáteční diferenciály: metastatické onemocnění a primární nádor na kosti. Ultrazvuk břicha, ultrazvuk štítné žlázy a mamogram byly provedeny, aby se vyloučilo primární onemocnění prsu, štítné žlázy a ledvin, a byly bez pozoruhodností, takže vzniklo podezření na primární nádor na kosti. Biopsie tru-cut prováděná pomocí USG ukázala () vřeténkovité buňky uspořádané do vrstev. Buňky měly středně sytý cytoplazmatický a hyperchromní jádro s občasnými mitotickými útvary. V rámci vřeténkové buněčné proliferace byly zaznamenány oblasti osteoidní tvorby. Histologické znaky byly v souladu s periostálním osteosarkomem. Pacient dále podstoupil vyšetření metastáz (NCCT hrudníku a kostní scan) a neprokázaly se žádné metastázy. Proto byl pacient plánován na resekci s následnou rekonstrukcí. Široké odstranění (distální fibulektomie) a rekonstrukce kotníkového švu s ipsilaterální proximální fibulou. Nádor byl umístěn na distální fibule, 3 cm nad laterálním malleolem. Okolní svalová vlákna byla edematózní. Provedeno široké odstranění nádoru s přilehlými svalovými vlákny. Bioptický trakt byl vyříznut en bloc se vzorkem. Snížení délky peroneus longus, část peroneus brevis byla odstraněna. Proximální fibulární řez byl proveden 15 cm od špičky laterálního malleolusu (zobrazovací studie ukázaly periostální reakci až 11,5 cm). Proximální fibula byla vystavena a odebrána jako autograft. Hlava fibuly byla obrácena a upevněna ke spodní části holenní kosti dvěma syndesmickými šrouby a k zbývající části fibuly byla upevněna pomocí 7 otvorů v titanové destičce se šrouby. zobrazuje bezprostřední pooperační radiografy. Odstraněný vzorek () vykazoval nádorovou masu 6,5 × 3 × 3 cm na posteromediální straně distální fibulární dia-metaphysealní oblasti doprovázenou periosteálním elevátem. Tato léze byla umístěna ve vzdálenosti 2 cm od proximální a 7 cm od distální kostní hranice. Řezná část léze vykazovala šedobílé a myxoidní oblasti. Histopatologické hodnocení ukázalo periosteální osteosarkom nízkého až středního stupně. Mitotická rychlost byla 1–2/10 hpf. Nebyly zjištěny žádné oblasti nekrózy nebo lymfovaskulární invaze. Nejbližší prostor měkkých tkání byl 0,5 cm. Oba resekované okraje a kůže jsou bez tumoru. Patologická fáze byla pT1. Pacient se po operaci zotavoval bez komplikací. Zpočátku byla kotník znehybněn v dlaze a později byl změněn na ortézu pod kolenem. Pacient nemohl 8 týdnů nosit váhu a poté se dalších 4 týdnů pohyboval v ortéze, která váhu nesla. Následné radiografické snímky po 6 měsících a 1 roce (obr. a ) ukázaly přiměřené spojení a shodný kotníkový úhel. Po 6 měsících a 1 roce byla pacientka vyšetřena ultrazvukem měkkých tkání levé dolní končetiny a hrudníku pomocí NCCT a bylo zjištěno, že jsou v normálních mezích a nebyl nalezen žádný důkaz o lokálním návratu nebo metastázách. Pacientka nemá žádné bolesti spojené s chirurgickým zákrokem ani potíže při provádění každodenních činností. zobrazuje klinické snímky končetiny pacientky po 1 roce sledování, které ukazují postavení na špičkách, pohodlné postavení a rozsah pohybu kotníku při dorziflexi a plantární flexi. Po 1 roce sledování je její skóre indexu postižení nohy a kotníku 82,7 a její americký index nohy a kotníku 77 ze 100.