33letá 50kilová žena s renálním onemocněním v konečném stadiu (ESRD) sekundárním k refluxní nefropatii byla naplánována na transplantaci ledviny od zemřelého dárce bez shody. Byla závislá na peritoneální dialýze a její anamnéza byla pozoruhodná také anémií a sekundárním hyperparatyreoidismem. Byla na více antihypertenzivních lécích a nehlásila žádné lékové alergie, což bylo také potvrzeno při kontrole lékařské dokumentace. Zejména však verbalizovala reakci na neznámé sedativum, které dostala při zákroku v roce 2019, což mělo za následek jediný příznak pruritus v dolních končetinách. Kromě této reakce měla několik předchozích případů celkové anestezie, které byly bez komplikací a v minulosti dvakrát dostala cefazolin bez nežádoucích reakcí. Pacientka byla před zavedením anestezie hypertenzní se systolickým krevním tlakem (SBP) v rozmezí 170 s až 200 mmHg a diastolickým krevním tlakem (DBP) v rozmezí 95 až 110 mmHg. Její srdeční frekvence byla normální v rozmezí 70 s a saturace kyslíkem byla vyšší než 95 %. Zavedení anestezie bylo dosaženo pomocí propofolu a cisatrakurium a anestezie byla udržována sevofluranem. Nejnižší hodnota krevního tlaku během a po zavedení byla 137/89 mmHg a index stavu pacienta (PSI) na SedLine byl mezi 10 a 30. Rutinní peri-transplantační imunosupresivní dávka methylprednisolonu (celkem 500 mg) byla zahájena 12 minut po zavedení a podána během 25 minut. Rutinní bolus cefazolinu (2 g) byl podán intravenózně (IV) během 3 minut před incizí. Chirurgický tým provedl řez a 4 minuty po podání cefazolinu klesl krevní tlak ze 140/80 na 75/44 mmHg. Nebyly zaznamenány žádné bronchospasmy ani mukokutánní příznaky. Byly však pozorovány tachykardie, hypotenze a kardiovaskulární kolaps. Kromě toho se výrazně zvýšil index variability pleth (PVI) ze 4 na 14 a PSI zůstal mezi 20 a 30. Byla původně léčena fenylefrinem. Nereagovala na fenylefrin a dostala epinefrin (celkem 100 mcg). Hypotenze se zhoršila (55/45 mmHg), měla bradykardii v 50. letech, saturaci kyslíku v 70. letech a femorální puls nebyl hmatatelný. Sevofluran a methylprednisolon byly oba přerušeny. Raw elektroencefalogram SedLine nezobrazoval potlačení výbojů a PSI byl mezi 20 a 30. Pětitýlový elektrokardiogram byl posouzen a nebyly zaznamenány žádné změny. Ventilátor vykazoval normální maximální tlaky a tvar vlny kapnografu byl normální. Koncentrace oxidu uhličitého na konci výdechu (ETCO2) klesla z vysokých 30. let na nízkých 20. let. Kůže a ústní sliznice pacientky vypadaly normálně a plíce byly bilaterálně čisté. Pacientce bylo podáno 1,5 mg epinefrinu a poté 18 jednotek vazopressinu, aby se dosáhlo hemodynamické stability. Během 7 minut se hemodynamika zlepšila na výchozí úroveň. Podávání sevofluranu bylo obnoveno, přičemž nejvyšší PSI byl 43. Byla poslána hladina tryptazy. Proběhlo jednání o tom, zda pokračovat s plánovaným chirurgickým zákrokem nebo ne. Pacientka byla sledována přibližně 20 minut, během kterých zůstala stabilní. Bylo rozhodnuto o pokračování s transplantací ledviny kvůli vynikající imunologické shodě mezi dárcem a příjemcem (žádná neshoda antigenů). Chirurgický zákrok byl obnoven a pacientka zůstala stabilní po zbytek případu bez potřeby dalších vazopresorů nebo inotropů. Byla přijata na jednotku intenzivní péče (JIP) k pozorování kvůli předpokládané intraoperační anafylaxi a téměř kardiopulmonární zástavě. Její přijetí na JIP bylo nekomplikované s výjimkou potřeby perorálního midodrinu v 1. pooperačním dni, který obdržela k dosažení cíle průměrného arteriálního tlaku (MAP) > 70, aby zajistila dostatečnou perfúzi ledvinného alotransplantátu. Ve 2. pooperačním dni se MAPs pohybovaly v rozmezí 80–100 s a midodrin byl vysazen. Pacientka byla převedena z JIP. Její raná funkce štěpu byla vynikající a její laboratorní výsledky byly očekávané až do propuštění ve 4. pooperačním dni. Její intraoperační hladina tryptázy byla zvýšená na 51,8 mcg/l (normální < 11 mcg/l) a 1 měsíc po operaci se vrátila k normálu (5,5 mcg/l). V rámci intraoperačního vyšetření anafylaxe byla pacientka vyšetřena na kožní testy na více látek, jimž byla vystavena intraoperačně. Kožní testy na propofol, penicilin a amoxicillin byly negativní. Methylprednisolon byl zpočátku považován za možný etiologický faktor, ale protože pacientka následně obdržela velké dávky v 1. a 2. pooperačním dni bez jakékoli reakce, byl tento faktor vyloučen. Latex a chlorhexidin nebyly považovány za pravděpodobné viníky vzhledem k chybějícímu časovému vztahu mezi expozicí a reakcí. Kožní test cefazolinu byl pozitivní (obr. ), což naznačuje, že cefazolin byl pravděpodobnou příčinou její intraoperační anafylaktické epizody.