42letý mužský pacient bez pozoruhodné lékařské historie si všiml, že tmavě hnědý makule na jeho levé přední straně hrudníku, který tam byl 20 let, začal po druhé vakcinaci proti koronaviru 2019 (COVID-19) slábnout. Týden poté, co obdržel třetí posilovací vakcínu, se jeho levý axilární lymfatický uzel zvětšil. Pacient si myslel, že se jedná o nežádoucí reakci na vakcínu, a proto nevyhledal žádnou léčbu. Zvětšení uzlu však během několika měsíců rychle narůstalo, což ho přimělo navštívit naši nemocnici (). Pacient měl nejasný, světle hnědý makulární útvar na levé přední straně hrudníku a 13 cm velkou axilární masu s omezenou pohyblivostí. Bioptický vzorek makulárního ložiska prokázal shluky melanocytů pouze v dermis a nepřítomnost nádorových buněk. Bioptický vzorek axilární masy však odhalil metastatické melanomy. Na základě těchto nálezů byla diagnostikována metastáza axilární lymfatické uzliny zhoubného melanomu pocházejícího z ložiska na levé přední straně hrudníku. Positronová emisní tomografie (PET) prokázala akumulaci v axilární lymfatické uzlině (SUV max 13,2) bez metastáz do jiných orgánů nebo akumulace v primárním nádoru (hnědý makulární útvar). Do měsíce od první návštěvy axilární masa narostla na 17 cm. Pleurální výpotek, ascites a systémový edém byly také přítomny. SpO2 klesla na 88 % na pokojovém vzduchu a byly také pozorovány dušnost, hypertenze (krevní tlak 158/111), tachykardie (srdeční frekvence 136 bpm) a městnavé srdeční selhání. Analýza krve prokázala zvýšený počet bílých krvinek (11400/µl), hypoalbuminemii (Alb 2,2 g/dl), mírně zvýšenou laktátovou dehydrogenázu (LDH) (366 IU/L), zvýšený C-reaktivní protein (CRP) (5,64 mg/dl) a zvýšený N-terminální fragment-pro B-typ natriuretického peptidu (NT-proBNP) (766U/L). Cytologický rozbor pleurální tekutiny byl negativní na nádorové buňky a echokardiografie prokázala ejekční frakci 52 % a mírně sníženou kontraktilitu levé komory. Elektrokardiogram (ECG) prokázal normální ST segment a sinusový rytmus a žádné nepravidelnosti pulzu nebo prodloužení QT intervalu. ">Pacient byl přijat na urgentní oddělení kvůli život ohrožujícímu stavu. Léčba kombinací nivolumabu (nivo) a ipilimumabu (ipi) byla zahájena poté, co bylo pacientovi vysvětleno související riziko srdeční dysfunkce před testováním na mutace BRAF. Současně dostával diuretika a antihypertenziva pro srdeční selhání. Axilární nádor se po třech cyklech léčby zmenšil na 11 cm, což vedlo k částečné odpovědi (PR). Jako imunitně podmíněné nežádoucí účinky se vyskytla anémie 3. stupně a horečka 2. stupně. Nebyly však zaznamenány žádné další závažné nežádoucí účinky včetně myokarditidy a pacient mohl v léčbě pokračovat. Po čtyřech cyklech léčby bohužel axilární nádor začal růst. Kromě toho se objevilo srdeční selhání a nové mediastinální metastázy lymfatických uzlin. Byla diagnostikována progresivní nemoc (PD) a léčba byla změněna na BRAFi/MEKi (encorafenib/vinimetinib), poté co pacientka měla pozitivní výsledek testu na BRAF V600E. Nádor se výrazně zmenšil a srdeční selhání se zlepšilo po jednom měsíci této léčby (,). Ve 4. měsíci po zahájení léčby BRAFi/MEKi dosáhl pacient úplné remise (CR) a v 6. měsíci nebyla na žádném místě nalezena žádná akumulace PET (). Ačkoli byla jako nežádoucí účinek související s léčivem zaznamenána hypertenze 3. stupně, byla kontrolována antihypertenzivní medikací. Nebyly zaznamenány žádné jiné závažné nežádoucí účinky, včetně kardiovaskulárních nežádoucích účinků. Pacient pokračoval v léčbě BRAFi/MEKi a udržel si CR po dobu více než šesti měsíců.