Pacient si stěžoval na časté močení, nykturii a přerušovaný proud moči 20 let po jeho počáteční diagnóze čistého seminomum ve stádiu I. Pacient je 60letý muž, který se původně v roce 1998 dostavil do jiného zařízení a podstoupil pravou radikální orchiektomii kvůli testikulární masitě. Patologie ukázala stádium I (pT1 N0 M0) čisté seminomy. Dostal adjuvantní radiační terapii do periaortatických polí a následně se mu dařilo dobře bez známek recidivy nemoci. O dvacet let později se u něj vyvinula častá potřeba močení, nykturie a přerušovaný proud moči. Při digitální rektální zkoušce bylo zjištěno abnormální vyšetření a podstoupil transrektální ultrazvuk, který ukázal nepravidelnou prostatovou žlázu. Nakonec podstoupil biopsii prostaty, která odhalila čisté seminom v 10 ze 12 jader bilaterálně (obrázky -). Tumorové markery po diagnóze recidivy byly následující: alfa fetoprotein (AFP) 3,4 a lidský choriový gonadotropin (HCG) < 2. Ultrazvuk levé varlat ukázal spermatocelu, ale žádné zjevné masy. Staging počítačová tomografie (CT) hrudníku, břicha a pánve prokázala zvětšenou prostatu s extrakapsulárním rozšířením, invazi semenných váčků, možnou nádorovou invazi do stěny konečníku, zvýrazněný 1 cm periprostátní lymfatický uzel a 6 mm lymfatický uzel na pravé straně pánve. Poté byl odeslán do našeho terciárního centra pro další léčbu. Jeho případ byl předložen multidisciplinárnímu výboru pro genitourinární nádory, kde bylo doporučeno další zobrazování. Prošel vyšetřením pomocí pozitronové emisní tomografie (PET), které ukázalo masu, která je náchylná k fluorodeoxyglukóze (FDG) a nahrazuje prostatu s invazí do pravé semenné vezikuly, ztrátou normálních tukových rovin mezi prostatou, močovým měchýřem a konečníkem, což se týká extrakapsulární invaze, a prominentní pravou mezenterickou lymfatickou uzlinu náchylnou k FDG, což je v souladu s uzlinovou metastázou (obrázek). Předchozí zdravotní historie: Gastroezofageální refluxní choroba; post-nasální kapání/opakující se sinusitida; hyperlipidémie - dietou kontrolovaná; nízký testosteron; nedostatek B12. Předchozí chirurgické zákroky: Oprava levé inguinální kýly – 2014; pravá orchiektomie – 1998; tonzilektómie – 3 roky. Allergie: Nejsou známy žádné alergie na léky. Rodinná historie: matka - lymfom ve věku 94 let; strýc matky - rakovina prostaty v jeho 80 letech. Sociální historie: Pacient popřel, že by někdy kouřil, pil nebo bral drogy. V současné době žije se svou ženou. Má 3 děti. Je pilot. Stav výkonu elektrokortikografie: 0; skóre bolesti: 0/10; obecný stav: ostražitý a orientovaný na místo, sebe, čas, bez akutního stresu, dobře vypadající; hlava, uši, oči, nos a hrdlo: Normokefální, atraumatická, anikterická sklera, vlhké sliznice, žádné ústní léze nebo afty; hrudník: Čistý port chemoterapie; kardiovaskulární stav: Normální S1, S2, pravidelná tepová frekvence a rytmus, žádné šelesty/šumy/rytmy; plicní stav: Čistý až při poslechu obou stran, žádné sípání/pískání/šustění; břicho: Měkké, bez otoku, bez citlivosti, normální střevní zvuky, bez rebound/guarding, bez hepatosplenomegalie; záda: Bez citlivosti v oblasti mezi lopatkami. Bez citlivosti podél páteře. Končetiny: Teplé, dobře prokrvené, bez kloubních deformit. Bez cyanóz, klubování nebo edému. Markéry nádorů po diagnóze recidivy byly následující: AFP 3,4 a HCG < 2. CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve ukázalo zvětšenou prostatu s extrakapsulárním rozšířením, invazi do semenných váčků, možný nádorový růst do stěny konečníku, zvýrazněný 1 cm velký periprostátní lymfatický uzel a 6 mm velký lymfatický uzel na pravé straně pánve. Přezkoumání literatury: Pozdní recidivy GCT v raném stádiu zůstávají vzácným klinickým jevem. To platí jak pro čisté seminomy, tak pro NSGCT. Níže uvedené studie osvětlily další klinické faktory spojené s pozdními recidivami, které jsou nezávislé na klinickém stádiu. Zejména bylo zjištěno, že NSGCT mají vyšší sklon k pozdějším recidivám než čisté seminomatousní nádory[]. Zatímco léčba recidivy nádoru zárodečných buněk může obecně zahrnovat chirurgický zákrok nebo chemoterapii[,], při podrobném stanovení personalizovaného přístupu, zejména pro léčebné účely, je nutné zohlednit důkladné posouzení lokality nádoru, funkčního stavu pacienta a předchozích léčeb. Studie 1263 pacientů s pozdním recidivem GCT prokázala, že pozitivní nádorové markery při počáteční prezentaci a přítomnost diferencovaného teratomu v pochemoterapeutických chirurgických vzorcích jsou prediktory pozdního recidivu. Navíc se pozdní recidivy více než 5 let od počáteční terapie objevily především u pacientů s metastatickými NSGCT, zatímco pozdní recidiva byla zaznamenána pouze v jednom případě metastatického semináře a v jednom případě NSGCT ve stádiu I, které bylo léčeno pomocí sledování. U pacientů se seminomem ve stádiu I léčených adjuvantní radiací byla poslední recidiva zaznamenána po 21 měsících. Je zajímavé, že byly zaznamenány velmi pozdní recidivy po 5 letech u seminomů ve stádiu I a II léčených pooperační radioterapií, které byly častější u objemného onemocnění ve stádiu II. U těchto pacientů je třeba vážně zvážit možnost nového extragonadálního primárního nádoru spíše než recidivy původního primárního nádoru. Ačkoli ionizující záření může mít pozdní účinky zprostředkovávající novou nádorigenezi, k recidivě, kterou jsme popsali, došlo mimo ozařované pole nebo „zónu přistání“. Proto je důležité poznamenat, že bylo hlášeno jen velmi málo případů primárního semináře prostaty. Podle našich znalostí byla tato entita popsána pouze v nejméně 5 případech. Hashimoto et al[] nedávno hlásili případ 54letého muže s obtížemi při močení, u kterého bylo zjištěno zvětšení a nepravidelnost prostaty, stejně jako u našeho pacienta. Jádrová biopsie prokázala buňky pozitivní na placentární alkalickou fosfatázu, CD117, kyselinu periodovou-Schiffovu a negativní na cytokeratin 7, leukocytární antigen, vimentin, protein S100, CD30 a prostatický antigen. Patologický rozbor byl proto v souladu s seminomem. Tento pacient měl pozoruhodně zcela normální varlata na ultrazvuku a při fyzickém vyšetření bez jiné vzdálené nemoci na zobrazování hrudníku a břicha pomocí CT. Byl léčen třemi cykly chemoterapie bleomycinem, etoposidem a cisplatinou (BEP) a dobře reagoval s úplnou remisí nemoci. Proto je, ačkoli je to vzácně popsáno, představa extragonadálního zárodečného buňky nádoru jistě věrohodná a údaje poukazují na citlivost na platinu těchto konkrétních nádorů[,]. Studie založená na populaci, kterou provedli Oldenburg a kol.[] hodnotila 1123 pacientů se seminomem a 826 pacientů s neseminomem, přičemž identifikovala dvacet pět pacientů, u nichž došlo k pozdnímu relapsu. Je třeba poznamenat, že čtyři z deseti pacientů s počátečním seminomem měli relaps s neseminomovou patologií, jeden pacient s neseminomem měl relaps jako seminom a tři relapsy byly zaznamenány u nediferencovaných karcinomů. Toto zjištění naznačuje význam biologické heterogenity v rámci těchto relapsů, což vyžaduje komplexní multidisciplinární přístup k jejich léčbě. Všech deset pacientů se seminomem v této studii a sedm z osmi pacientů s neseminomem obdrželo záchranné chemoterapeutické režimy. Autoři varují před použitím záchranné chemoterapie u pacientů, u nichž se předpokládá pozdní relaps nádoru zárodečných buněk. Role chirurgické resekce může vést k vyléčení, jak tomu bylo u osmi pacientů s neseminomem. Navrhovaná léčebná strategie zahrnuje chemoterapii na bázi cisplatiny následovanou kompletní resekcí zbytkových mas, je-li to nutné. Popisná analýza 122 případů zhoubných GCT hodnotila charakteristiku pozdního relapsu u 50 pacientů s čistým seminomem a 72 pacientů s neseminomem. Časový průběh do pozdního relapsu byl 42 měsíců (rozsah 25 až 276 měsíců) u seminomů a 64,5 měsíců (rozsah 28 až 216 měsíců) u neseminomů.[] Široké rozpětí pozorované u obou onemocnění je zajímavé a naznačuje, že specifické biologické faktory působí při zprostředkování relapsů, jako je ten, který byl prezentován výše. Dalším zajímavým zjištěním autorů bylo, že u pozdního relapsu seminomů se 80 % případů vyvinulo z onemocnění ve stádiu 1, zatímco u neseminomů se 75 % pozdních relapsů vyvinulo z primárního systémového onemocnění. Proto předpokládáme, že v souvislosti s relapsem čistého seminomatu mohou hrát roli buněčné a molekulární mechanismy, které řídí samoobnovení, stárnutí a dokonce i extracelulární kontakty. Faktory, které mohou hrát roli v evoluci pozdního relapsu, zahrnují narušení genů regulujících tyto procesy, což vede k přetrvávání seminomových nádorových kmenových buněk. Studie genové exprese jasně dokumentovaly, že lidské embryonální kmenové buňky genů OCT4, NANOG, STELLAR a GDF3 jsou exprimovány v seminomatu, což podporuje roli takové mechanistické evoluce pozdního relapsu[]. Zda tyto nádorové progenitorové buňky mohou udržovat dlouhodobou klidovou fázi následovanou transformací na více mitogenní fenotyp, je otázkou, ale je to jistě možné vzhledem k vzácným, ale pozoruhodným zprávám o čistých pozdních relapsech seminomatu. Je důležité, že při porovnání vzorce relapsů u čistého seminomatu bylo zaznamenáno, že jak časné (< 2 roky), tak pozdní (< 2 roky) relapsy vykazují podobné anatomické rozložení s několika rozdíly. V jednom retrospektivním přehledu 1060 pacientů se seminomem I. st. bylo zaznamenáno, že jediným místem relapsu s izolovanými para-aortálními nebo pánevními uzly bylo mediastinum, zatímco časné relapsy se nacházely v tříslech, nadklíčku a plicích. Nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly mezi dobou do pozdního relapsu u pacientů, kteří byli léčeni adjuvantní radioterapií, a pacientů s aktivním sledováním[]. To do jisté míry podporuje podobnou biologii u pacientů s časným i pozdním seminomem. Zatímco studie mohou být omezeny na pochopení těchto mechanických faktorů kvůli malému počtu relapsů, rozhodnutí o léčbě pozdního relapsu lze učinit podobným způsobem jako u časného relapsu. Pokyny jsou uvedeny v pokynech National Comprehensive Cancer Network, přičemž chirurgické odstranění je preferováno u solitárních lokalizovaných relapsů, stejně jako u časných (< 2 roky) relapsů a systémová chemoterapie je preferována u pozdních (> 2 roky) relapsů, kde není chirurgický zákrok proveditelný. Není dobře známo, jaká je ideální modalita terapie relapsu po adjuvantní radioterapii, ale protože tyto nádory mohou být chemorezistentní, je rozumné zvážit systémové a lokální přístupy s upřednostněním chirurgického zákroku, pokud je to možné. Ve výše uvedené studii mělo 14 (5 %) z 294 pacientů s čistým sememem ve stadiu I, kteří byli léčeni adjuvantní radioterapií po orchiektomii, relaps po mediánu 15 měsíců (rozmezí 5-72 měsíců). Konkrétně byly pozdější relapsy zaznamenány po adjuvantní radioterapii u tří pacientů, což představuje 1 % celé skupiny pacientů léčených adjuvantní radioterapií (3/294) a 21 % pacientů s relapsem po adjuvantní radiaci (3/14). Náš případ je dosud jediným známým případem relapsu čistého semem ve stadiu I, který se objevil přibližně 20 let po adjuvantní radiaci. Devět pacientů v přehledu Hosniho a kol.[] kteří měli relaps po adjuvantní radiaci, pokračovalo v záchranné chemoterapii s režimy na bázi platiny, jako je etoposid a cisplatin (EP). Jeden pacient s pozdním relapsem v mediastinu dostal jak chemoterapii, tak záchrannou radiaci, zatímco čtyři pacienti s izolovaným časným inguinálním relapsem dostali buď záchrannou radiaci (3 pacienti), nebo disekci inguinálních lymfatických uzlin (1 pacient). Důležité je, že žádný z pacientů ve skupině adjuvantní radioterapie neměl druhý relaps. Podobně mezi pacienty s relapsem seminomů léčených aktivním sledováním neměl žádný pacient ve skupině pozdního relapsu druhý relaps po záchranné radiaci nebo chemoterapii. Ačkoli to není průkazné, naznačuje to podobný chemosenzitivní profil u relabujících seminomů původně léčených aktivním sledováním nebo adjuvantní radiací. Zatímco léčba těchto relapsů má léčebný potenciál, výsledky u seminomu bývají lepší než u neseminomu. V retrospektivní studii Dieckmanna a kol.[] selhalo vyléčení u 37 ze 72 (51,3 %) pacientů s neseminomem, oproti pouhým 6 z 48 (12,5 %) pacientů se seminome, kterým se nepodařilo vyléčit. Použití chirurgického zákroku zvýšilo šanci na vyléčení u těchto pacientů. To opět podporuje odlišnou a možná více chemorezistentní nádorovou biologii u pozdních relapsů, zejména u pacientů, kteří již dříve podstoupili chemoterapii. Zatímco seminomy a jiné případy nesnášející chemoterapii mohou na chemoterapii reagovat, zapojení zkušených urologických chirurgů do péče o tyto pacienty je zásadní pro určení vhodné intervence pro dosažení nejlepších možných výsledků.