Diskutujeme případ 63leté afroamerické ženy s nedávným mechanickým pádem komplikovaným zlomeninou levého femorálního krku vyžadující levostrannou hemiartroplastiku ∼2 týdny před, která se dostavila na vyšetření kvůli hnisavému výtoku z místa chirurgického zákroku. Při příchodu byla změněná a hemodynamicky nestabilní, srdeční frekvence ∼30 b.p.m. a krevní tlak 80/60. Byla chladná na dotek, s praskáním na obou plicních bazích a jugulární žilní distenzí až po úhel mandibuly. Elektrokardiogram (EKG) prokázal kompletní srdeční blok (CHB) s rytmem únikového uzlu () a byla zahájena kontinuální infuze dopaminu a urgentně byl zaveden dočasný kardiostimulátor s následným zlepšením její hemodynamiky a duševního stavu. Popírala jakékoli závratě nebo opakované pády, ale uvedla zhoršení únavy v týdnu před prezentací. Neměla žádnou známou anamnézu onemocnění věnčitých tepen nebo strukturálních srdečních vad a EKG provedené před nedávnou operací neprokázalo žádné známky onemocnění vedení (). Diferenciální diagnóza CHB zahrnuje degenerativní onemocnění související s věkem, metabolické poruchy (hypotyreóza, hypoglykemie, hyperkalemie), toxicitu léků (beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, digoxin), mechanické komplikace (po operacích chlopní, endokarditida) nebo koronární ischemii. U naší pacientky se vzhledem k jejímu nedávno normálním EKG jeví akutní poškození způsobené ischemickými, metabolickými poruchami nebo účinky léků jako pravděpodobnější. Počáteční laboratorní údaje byly významné pro leukocytózu 29,7 × 103/μl s neutrofilní převahou (85%), zvýšenou hladinou kyseliny mléčné (6,2 mmol/l) a akutní ledvinovou poruchou (Cr 1,7 mg/dL z 0,7 mg/dL 3 týdny před). Vysoká citlivost troponinu byla při prezentaci mírně zvýšená (41 ng/l), ale poté se trend snižoval. Nebyly žádné jiné významné metabolické poruchy a tyreostimulační hormon byl v normálním rozmezí. Pacient před prezentací popíral, že by před prezentací užíval další dávky metoprololu. Krevní kultury byly odebrány před zahájením empirické antibiotické léčby. EKG při prezentaci ukázala CHB s únikem na křižovatce a intermitentními předčasnými komorovými komplexy. Transthoracický echokardiogram (TTE) ukázal normální funkci levé komory bez významných valvulárních abnormalit nebo důkazů abscesů. Byly odebrány vzorky krve a ran a byla zahájena empirická antibiotická terapie vankomycinem a cefepimem. Před vstupem do operačního sálu (OR) byl z pravé vnitřní krční tepny zaveden dočasný transvenózní kardiostimulátor, aby se mohla rána vyčistit. První krevní vzorky z prezentace před zavedením transvenózního kardiostimulátoru byly pozitivní na S. Přidaly se aureus a rifampin a gentamicin, dokud se nevrátila citlivost vůči methicilin-rezistentním organismům. Další kultury zůstaly pozitivní a vrátila se na operační sál, aby jí byl kompletně odstraněn veškerý hardware s umístěním antibiotického distančního prvku. Vzhledem k tomu, že nebyla zjištěna jasná reverzibilní etiologie a TTE bylo normální, bylo plánováno umístění bezdrátového kardiostimulátoru, aby se minimalizovalo riziko infekce související s tímto zařízením. Předtím byl proveden transesofageální echokardiogram (TOE) kvůli přetrvávající bakteriémii navzdory zjevné kontrole zdroje, který prokázal pohyblivou echodensitu 1,6 × 0,9 cm na síňové straně septální chlopy TV. Zdá se, že je připojena k prstenci a je vysoce pohyblivá s mírnou tricuspidální regurgitací (videoklipy 1 a 2). Nebyl žádný jasný důkaz tvorby abscesu nebo jiné valvulární patologie. Vzhledem k tomuto nálezu byla implantace kardiostimulátoru odložena a pacientka pokračovala v antibiotické léčbě. Bylo zaznamenáno, že pacientka občas vykazovala sinusový rytmus s atrioventrikulárním blokem prvního stupně po 72 hodinách léčby, ale převládající rytmus zůstal CHB, což vyžadovalo záložní stimulaci. V den 5 hospitalizace byla pacientka schopna udržet normální sinusový rytmus s normálním vodivým vzorem na EKG a transvenózní kardiostimulátor byl odstraněn. Byla vyšetřena na kardiotorakální chirurgii kvůli přetrvávající bakteriémii a podstoupila koronární angiogram jako součást jejího předoperačního vyšetření, které neprokázalo žádné obstruktivní onemocnění koronárních tepen. Vzhledem ke zlepšení klinického stavu, obnovení sinusového rytmu a váhavosti ohledně srdeční chirurgie pokračovala v 6týdenní intravenózní antibiotické léčbě s plánem opakování TOE a pečlivého kardiologického a kardiotorakálního chirurgického sledování v ambulantním zařízení. Podle dokumentace se jí daří dobře, ačkoli si neudělala plánovanou kardiologickou prohlídku ani opakované TOE, které jsou nyní v procesu přesunu na jiný termín.